PTSD – hvem skades av eksponering?

Denne artikkelen er bygget på artikler av M. Hokland TNPF 2006, Nick Grey2002, A. Ehlers og D.M. Clark, 2000.

Viser til tidligere innlegg i bloggen om eksponering i terapi ved PTSD. Vil nå se litt på hva litteraturen sier om fare for retraumatisering ved eksponering i terapi. Dette er forkortet fra et innlegg jeg har ved undervisningsmøte på poliklinikken.

Med retraumatisering menes at samtale om, eller tanker på minner om traumer aktiverer sterke emosjonelle reaksjoner eller destruktive mestringsforsøk, uten at pasienten har metoder for å regulere disse.

Det er få klinikere som gjennomfører detaljert og følelsesmessig gjennomarbeiding av traumeminnene i terapi. Jamfør C. B. Becker’s(2004)

Hvordan virker våre egne holdninger og dristighet med å gå inn i sterke følelser? Som terapeut kan det være vanskelig å vurdere hvordan en skal forholde seg til pasientens traumehistorie, som vold, seksuelle overgrep og ulykker. Skal terapeuten anbefale pasienten å konfrontere traumet, for eksempel ved å gå detaljert igjennom det som har skjedd? Skal en mannlig terapeut gå detaljert gjennom seksuelle overgrep hos kvinner?

Trygghet hos behandleren ved intensiv eksponering avhenger av forståelsen av teorien, at en har mottatt veiledning og har erfaring i bruken av metoden. Hvor mange har det?

Men i noen tilfeller påståes det at eksponering ikke er tilrådelig. Hva vet vi om det og eventuelt hva vet vi om hvilke kriterier som bør gjelde for å hjelpe pasienter til å konfrontere traumer?

McNulty og Wardle (1994) konkluderer med at for noen voksne kan avdekking av seksuelle overgrep fra barndommen være direkte årsak til sårbarhet for psykiske lidelser.

Kartlegging. Pasienter bør være grundig kartlagt før behandling, for å sikre at de ikke har en tilstand hvor eksponering er kontraindisert. Det sies at det er liten risiko ved å bruke metoden når forhåndsregler er tatt.

Det er også klokt å utføre eksponering lenge nok til at ekstinksjon av angst kan skje. Hvis ikke kan det bare bli en opplevelse av ny angstsitasjon uten mestring. Men hva når pasienten vegrer seg for å snakke om traumet? Er dette unngåelse av traumet? Men unngåelse av traumet er jo en del av PTSD. Er det så en tilpasning, men med mulige negativ konsekvenser på sikt? Men pasienten kan også ønske å gå gjennom traumet som en ide om at det bør en gjøre for å få det ut, mens terapeuten mener det her kan være uheldig. Dette bør terapeuten vite før terapien starter.

Det er også mange pasienter som faller fra under behandlingen. Kan det være pga bruk av, eller eventuelt uheldig bruk av eksponeringsteknikker?

Hvilke pasienter er modne for konfrontering? Det er lite forskning på dette området. Mest forskning på psykoterapi ved traumer er gjort av forskere som har teoretisk ståsted innen CBT(Roth & Fonagy 2005)

Eksponering kan være i form av nøyaktig og langvarig gjennomgåelse av den traumatiske hendelsen, systematisk skriving, EMDR, forestillingsmetoder, å oppsøke hendelsessted og mindre systematisk gjenfortelling. Både samtale om traumatiske opplevelser i detalj, for eksempel i psykodynamisk terapi, og atferdsteknikker som innebærer eksponering for minner om traumer, kan beskrives som traumefokuserte tilnærminger.

Eksponering i atferdsterapi er en teknikk som skal føre til avlæring av uhensiktsmessige emosjoner og atferd, gjennom habituering og ekstinksjon.

Ulike traumefokuserte tilnærminger kan, i sin konsekvens, ha en felles egenskap, nemlig et potensial for aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner og eventuelt retraumatisering. Kanskje noen pasienter kan tåle konfrontering/utforskning av traumet uten aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner, mens de ikke tåler detaljert eksponering for minner og følelser?

Skader ved langvarige eller gjentatte mellommenneskelige traumer som skjedde da pasienten var barn, kan være annerledes enn skader hos voksne, ressurssterke personer. Og gjentatte traumer skaper en forventning om gjentagelse (Terr, 1991).

Manglende evne til å tåle og regulere sterke følelser kan være mer uttalt blant pasienter som har opplevd overgrep over lang tid, mer alvorlig misbruk, misbruk fra foreldrefigur, eller overgrep tidlig i livet (Romans, Martin, Anderson, O’Shea & Mullen, 1995; Waller & Smith, 1994). Det kan tenkes at store problemer med affektregulering og manglende tillit i relasjoner vil komplisere de typiske angstbaserte PTSD-reaksjonene. Dette kan ha implikasjon for terapeutiske intervensjoner.

 

Hva er hensikten med å konfrontere traumer?

Da må vi igjen ty til læringspsykologien.

Ved eksponering til det traumatiske materialet i trygge omgivelser tenker en seg at det skje en avbetinging av angst og andre negative affekter assosiert med minnet om hendelsen (Foa et al., 1995). Hun foreslår videre at to betingelser er nødvendig for at en slik korrigering skal skje.

Behandlingen må…

  1. …aktivere fryktminne og
  2. …introdusere ny informasjon som ikke er forenelig med de patologiske elementene i strukturen.

Noe av hensikten med konfronteringen er å restrukturere eller å skape nye skjemaer for å minske konflikten mellom traumet og skjemaer som eksisterte før traumet.

Herman (1992a) vektlegger relasjonen mellom terapeut og pasient. Hun sier at det fundamentale premisset for det psykoterapeutiske arbeidet er troen på den gjenoppbyggende kraften i å fortelle traumehistorien i en trygg relasjon, hvor terapeuten ikke er dømmende, men aksepterende.

 

Forutsetninger for at eksponering skal være en egnet terapeutisk intervensjon.

Van der Kolk(2002) og Foa(1995) påpeker at noen traumatiserte pas ikke bør utsettes for eksponering i terapi. Visse psykiske ressurser kreves for at konfrontering av traumet skal føre til integrering av avspaltede emosjonelle elementer og ikke retraumatisering.

Courtois (1997) hevder at personer med ustabil personlighetsforstyrrelse(pf) ikke bør konfronteres med traumene i terapi. Disse pasientene har atferdvansker som impulsivitet, seksuell eller aggressiv utagering, spiseforstyrrelse, rusmisbruk og selvdestruktiv atferd. De er affektlabile og har kognitive problemer som fragmentert tenkning, dissosiasjon og amnesi. Dette kan være pasienter som mangler stabil identitet, observerende ego, objektkonstans, relasjonell stabilitet og evne til å tåle og regulere affektiv tilstand.

Dersom evnen til objekttilknytning er skadet (ett av kriteriene i såkalt kompleks PTSD), vil pasienten være ekstra sårbar i den terapeutiske relasjonen.

Pasienten bør være i en trygg livssituasjon for at det skal være hensiktsmessig å konfrontere traumet. Det viser seg å være stor enighet i faglitteraturen om at pågående vold fra andre personer, utelukker eksponering for traumehistorier (Foa, Dancu, Hembree et al., 1999). Pågående fysisk aggresjon blir et hinder for eksponering, fordi årvåkenhet og aktivering kan være adaptive reaksjoner på reell fare. Her har vi da bl.a. jenter som er blitt seksuelt mishandlet av sin samboer/kjæreste og som endelig har kvittet seg med han, men han er fremdeles i nærmiljøet.

Daglig bruk av alkohol eller benzodiazepiner er også forbundet med dårlig effekt av eksponering og frafall fra terapien.

Ehlers et al. (1998) fant at pasienter som opplevde «mental overgivelse» under et overgrep, at de var permanent forandret og følte seg helt fremmedgjorte, ikke hadde nytte av eksponeringsteknikk. De fant at eksponering kan være virksomt når pasientens reaksjoner er angstbaserte og reaksjonen ligner på den typen angst man tradisjonelt har behandlet med eksponeringsterapi. Når reaksjonene var preget av negativ selvaktelse, fungerte ikke eksponering. Aktivering av angst/frykt er sannsynlig pos forbundet med effektiviteten av behandling for angst. Se også det jeg tidligere har sagt om Smucker og IRRT som ser på andre følelser enn frykt.

Foa, et al (1995) fant at personer med kraftig sinne ikke hadde samme utbytte av eksponeringsteknikk som andre. Foa et al. mener at de som viste mer sinne enn angst ved eksponering til traumet, hadde problemer med å engasjere seg emosjonelt i de traumatiske minnene. De tror at sinne reflekterer en unnvikende mestringsstil. Når emosjonell smerte ikke kan unngås, er sinne en måte å regulere ubehag på. Sinnet sammenlignes med dissosiasjon eller nummenhet ved eksponering.

Altså viser det seg at reaksjoner etter traume kan bestå av mye mer enn angstvekkende minner. Krigsveteraner og ofre for kriminalitet reagerer ofte med sinne, avsky, ydmykelse, forvirring og skyld. Slike følelser og tanker må sannsynlig behandles på andre måter enn ved eksponering for traumatiske minner. Pitman et al. (1991) fant også at eksponering ikke hjelper traumatiserte som har reaksjoner dominert av skam, skyld og sinne.

Har en ikke evner til å tåle sterke følelser synes det sannsynlig at en ikke skal bruke eksponeringsterapi og avdekking av vanskelige minner.

Kompleks PTSD er forbundet med mange og langvarige traumer og ung alder ved første gangs traume. Kompleks PTSD er også forbundet med langvarige mellommenneskelige overgrep som tortur og overgrep mot barn. Kompleks PTSD har fellestrekk med diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse, som også er en lidelse som ofte, men ikke alltid, er knyttet til misbruk og omsorgssvikt i barndommen (Zanarini et al., 1997). Forskjellen er at det må foreligge en historie med gjentatt traumatisering ved kompleks PTSD, men ikke ved borderline personlighetsforstyrrelse.

Flere forfattere hevder at pasienter med kompleks PTSD ikke responderer på konvensjonell traumebehandling (Courtois, 1997; Ford, 1999; Friedman, 1996; van der Kolk, 2002). Og det konkluderes med at disse pasientene i mange tilfeller tar skade av slik behandling. Ford og Kidd (1998) fant at traumefokusert behandling ved kompleks PTSD kan føre til overveldelse og utløse dissosiativ unnvikelse. Dermed kan en sette i gang retraumatisering i stedet for å fremme habituering eller mellommenneskelig gjennomarbeiding.

Ford og Kidd (1998) gjorde en undersøkelse av behandlingseffekt hos krigsveteraner med kronisk PTSD. Utvalget bestod av 74 menn som var krigstraumatiserte som voksen. De ville finne ut om barndomstraumer (54 % av utvalget) og kompleks PTSD (57 % av utvalget) kunne predikere behandlingseffekt av traumefokusert behandling. De fant at barndomstraumer ikke predikerte resultatet av terapien, mens kompleks PTSD gjorde det. Dette til tross for at variablene barndomstraumer og kompleks PTSD korrelerte. Kompleks PTSD predikerte minsket sannsynlighet for klinisk meningsfull endring. De som ikke hadde kompleks PTSD, fikk bedre livskvalitet og mindre angst. Her er det interessant å tenke på MCT som kanskje spesielt retter seg mot kronifisitet.

Kapasiteten for å modulere affekt må vurderes, og at behandling ved kompleks PTSD bør unngå reaktivering av smerten, dissosiering og hjelpeløshet knyttet til traumer. Behandling bør i slike tilfeller heller hjelpe pasientene til å bli fullstendig til stede her og nå, uten dissosiering eller overaktivering. Mindfulness?

Van der Kolk (2002) sier at det, blant annet på grunn av problemer med affektregulering, kan være vanskelig for pasienten å skille mellom reaksjoner på aktuelle hendelser og traumer i fortiden. Dermed vil eksponering lett skape retraumatisering når intense affekter overvelder pasienten slik de gjorde det under den traumatiske hendelsen.

Så lenge pasientene dissosierer når de føler seg opprørt, vil de dessuten være ute av stand til å ta styring over livet eller å bearbeide den traumatiske opplevelsen.

Brewin (2001) har forslag til hvordan traumefokusert behandling kan gjennomføres hos traumatiserte med kompleks PTSD eller langvarige traumer. Han foreslår blant annet at aktiveringsnivået må styres under en gradvis tilnærming ved gjenhenting av minner om traumer. Flere episoder med gjenkalling av minner kan være nødvendig, og at prosessen blir avsluttet hver gang personen dissosierer i en slik grad at han eller hun ikke er i stand til å reflektere bevisst på materialet som huskes. En av forutsetningene må være at pasienten har lært hva dissosiativ fungering er, og kan identifisere dette.

Pasienter med kompleks PTSD tolker ofte mindre frustrasjoner som om tidligere alvorlige krenkelser skjer igjen. Det er derfor fare for at traumer blir repetert i terapien. Som en konsekvens risikerer disse pasientene å føle seg misbrukt av terapeuter og å bli opplevd som utakknemlige og manipulerende (van der Kolk, 2002).

Det ser ut som om en må se på visse egenskaper ved personen og den situasjonen personen er i. Har personen store problemer med affektregulering, utrygghet i relasjoner og kompleks PTSD bør en antagelig ikke konfronteres med traumet i terapien.

Har vi alternativ til eksponeringsterapi?

MCT?

 

Harald Holthe

Sen. psykologspesialist

Forsidebilde: http://www.flickr.com/photos/nestorlacle/

Korte utdrag: Traumer og PTSD

Vonde opplevelser, som terrorangrepet på World Trade Center 11. september 2001, kan redusere mengden grå materie i hjernen (Forskning.no). Resultatene viser at friske voksne mennesker som befant seg i nærheten av World Trade Center under angrepet, har mindre grå materie i viktige følelsessentre i hjernen, sammenlignet med folk som befant seg mer enn 300 kilometer unna.

De samme forskerne har tidligere vist at folk som bodde nær terrorangrepet har hjerner som reagerer mer på følelsemessig stimuli, som for eksempel fotografier av redde ansikter. Studiene bidrar til å danne et bilde av hva som skjer i hjernen til friske mennesker som opplever en traumatisk hendelse, forskning ved Cornell University. Nøkkelområder i hjernen som er mindre/blitt mindre, reagerer lettere på trusler, sier Ganzel.

Å reagere raskere på fare, kan ha gjort det lettere å klare seg – i et evolusjonært perspektiv, men fører sannsynlig til mer angst i vårt samfunn. Flere andre hjerneområder som knyttes til behandling av følelser, var også mindre hos de som sto nær katastrofen.

En av ekspertene på behandling av posttraumatisk stresslidelse(PTSD) som ofte blir referert til i litteraturen er David Clark. Han mener at hårdnakket PTSD forekommer bare hvis personen oppfatter den traumatiske hendelsen på en måte som fører til en opplevelse av også nåværende trussel. Straks den opplevelsen blir aktivert, blir opplevelsen av nåværende trussel fulgt av truende tanker fra hendelsen og andre gjenopplevelsessymptomer, som sterk aktivering, og emosjoner som angst, sinne, skam osv.

1. Han mener altså at vi er forskjellige og legger forskjellig mening i traumeopplevelsen og det bestemmer om PTSD utvikler seg eller ikke. Hvis en ser på traumet som tidsbegrenset og noe som hendte den gang da, så kan en mene at den ikke har særlig truende betydning for framtiden og en kommer over hendelsen raskere. De med utviklet PTSD karakteriseres av betydelige negative tanker om hendelsen og problemene den har skapt.

2. Han mener videre at traumeminnene hos personer med PTSD er forskjellig fra andre autobiografiske minner, og på en problematisk måte. Autobiografiske minner er organisert og utviklet slik at de gjør det lettere å planmessig, intensjonsmessig, gjenkalle hendelsen og hindre at spesielle signaler utløser gjenopplevelse av hendelsen. En kan bestemme seg for å huske hendelsen og samtidig vet en at senere erfaring tilsier at situasjonen er annerledes nå – ”en følelse av seg selv i fortiden”. Traumeminner hos de med PTSD fungerer ikke slik. Minnene blir gjenkalt og opplevd som de skjer nå og senere erfaring korrigerer ikke på samme måte opplevelsene. Tanker som en hadde da om hendelsen får en igjen gjerne ukorrigert når minnene kommer.

Typiske negative tanker kan være:

  • Jeg er ikke trygg noe sted.
  • Det vil komme en ny katastrofe snart.
  • Jeg synes å tiltrekke meg katastrofer.
  • Jeg fortjener at dette skjer med meg.
  • Jeg klarer ikke å takle stress.

På samme måte som i andre angstlidelser vil disse negative vurderingene sette i gang er rekke dysfunksjonelle kognitive og atferdsmessige reaksjoner som har det mål å redusere ubehaget på kort sikt, men på lang sikt hindrer disse reaksjonene kognitiv forandring og derfor opprettholdes lidelsen. Eks.:å undertrykke tankene når de kommer, øker forekomsten av dem. Konstant sjekking for farlige situasjoner, øker spenningen i kroppen.

I en rekke studier er det altså vist at negative tolkninger av en rekke av de tidlige PTSD- symptomene en får, forutsier senere alvorlighetsgrad av PTSD. Unnvikelse spiller også en vesentlig rolle for å opprettholde PTSD. Unnvikelse av situasjoner og kognitiv unnvikelse. Tendenser til grubling er vanlig hos personer med PTSD og opprettholder lidelsen, og er en av de viktigste prediktorer for PTSD og ev senere begynnende PTSD symptomer.

De har også funnet at hos personer som har vært med i alvorlig trafikkulykker eller overlevd alvorlige overfall og som dissosierte under og rett etter den traumatiske hendelsen, forutsier det til en viss grad senere PTSD. Behandlingen slik Clark foreslår er egentlig logisk, meget kort fortalt, å gjøre noe med den måten personen oppfatter hendelsen på og oppfatter og takler symptomene på. Samtidig som en setter hendelsen i et tidsperspektiv(narrativt), før, under og etter hendelsen, for å se at dette er noe som skjedde i fortiden. Gjennomarbeiding av hendelsen er nødvendig.

Det som jeg synes er interessant er at Adrian Wells som, så vidt jeg kan se, bekjenner seg til samme teori for hvorfor noen får PTSD- symptomer og hva som fungerer som opprettholdende faktorer, velger en ganske annen strategi for behandling. Han mener at gjennomarbeiding av hendelsen ikke er nødvendig, kan til og med være skadelig, og benytter metakognitive strategier.

Korte utdrag: Oppmerksomhetstrening (ATT)

Om “Korte utdrag”:

“Korte utdrag”-serien er småplukk jeg har gjort fra aktuelle områder innen psykisk helsevern. Det kan dreie seg om mine egne meninger om forskjellig emner, men også være korte sammendrag fra nyere litteratur og forskning. Sammendragene er det jeg som har redigert og det står for min oppfatning av det jeg har lest. Noen ganger er det med lenker til artikkel eller web-side.

Oppmerksomhetstrening (ATT)

Effekt på angst og grunnantagelser i panikklidelser, sosial fobi og hørselshallusinasjoner.

Trene opp ”oppmerksomhetsmuskelen” som Hans Nordahl sier.

Trene opp oppmerksomheten slik at folk får en ”breiere” oppmerksomhet generelt, får med seg mer detaljer, flere opplysninger og ev motstridende fakta til egne forestillinger og derfor bedre kan forandre egne antagelser om hvordan ting egentlig er. Her forsøker en ikke direkte å forandre eller utfordre innholdet i pas’s antagelser, som en mener opprettholder angstlidelsen, men i steden sørger for å øke fleksibiliteten i pasientens oppmerksomhet. I en artikkel(Clin. Psychol. And psychot. Vol 4 1997) viser AdrianWells hvordan panikkanfall, angst generelt og negative grunnleggende antagelser kan bli effektivt og varig redusert ved hjelp av denne teknikken.

Valmaggia 2007, Science direct, viser hvordan en kan jobbe med ATT i 8 sesjoner, hos en schizofren pasient med hørselshallusinasjoner og som viste seg å redusere symptomene og førte til en stor forandring i pasientens oppfatning av kontroll og mestring av hørselshallusinasjonene. Valmaggia konkluderer med at ATT kan være en effektiv tilleggsstrategi for å behandle spesifikke psykotiske symptomer.

Korte utdrag: Angstveiledere og behandlingslinjer

Om “Korte utdrag”:

“Korte utdrag”-serien er småplukk jeg har gjort fra aktuelle områder innen psykisk helsevern. Det kan dreie seg om mine egne meninger om forskjellig emner, men også være korte sammendrag fra nyere litteratur og forskning. Sammendragene er det jeg som har redigert og det står for min oppfatning av det jeg har lest. Noen ganger er det med lenker til artikkel eller web-side.

Angstveiledere og behandlingslinjer

Jeg har gått gjennom en del lands veiledere for angstutredning og behandling. Generelt sett så blir CBT anbefalt som foretrukket behandling.

Det er også god effekt av eksponeringsbehandling (ET) alene (Haug T et al. ET and sentraline in Sosial Phobia: 1-follow up of a randomised conntrolled trial. Br. J. Psychiatry 2003; 182).

I behandling av tvangslidelser anbefales eksponering og responsprevensjon (ERP) som førstevalg. CBT regnes også som effektiv behandling. SSRI også effektivt. Kombinasjonsbehandling CBT og medisiner synes å være mest effektivt hvis en bruker en mindre intensiv form for CBT. Medisinsk behandling kombinert med CBT reduserer tilbakefall når medisinering avsluttes (Foa EB et al. Context in the clinic: how well do cognitive-behavorial therapies and medications work in combiation? Biol. Psychiatry 2002; 52)

Bedre behandling med behandlingslinjer (”Care Pathways”)

Gjennom grundige litteratursøk og vurdering av vitenskapelige data gir den britiske kunnskapstjenesten Clinical Evidence oversikt over hvor god dokumentasjonen er for ulike behandlingstilstander. En ny kunnskapsoppsummering viser at behandlingslinjer gir økt kvalitet og bedre effekt av behandlingstiltak ved depresjon.

Behandlingslinjer definerer og kvalitetssikrer forventet pasientforløp for bestemte diagnosegrupper. Behandlingslinjer er en detaljert behandlingsplan for en definert pasientgruppe. Verktøyet definerer og beskriver i detalj oppgavene til det helsepersonell som pasientene møter i forskjellige ledd av behandlingskjeden. Hensikten med behandlingslinjer er å gjøre helsetjenester mer effektive, og å øke kvaliteten.

I følge Clinical Evidence vil opp mot ti prosent av befolkningen i en periode av livet rammes av depresjon. Halvparten av disse vil igjen oppleve å få stadig tilbakevendende symptomer på sykdommen. Bakgrunnen for kunnskapsoppsummeringen var derfor å undersøke effekten av behandling ved mild og moderat depresjon hos voksne. Oversikten omfatter ulike typer samtaleterapi, alene eller i kombinasjon med antidepressiv medikasjon.

At kognitiv terapi kan være nyttig, blir bekreftet i den nye rapporten. Det vitenskapelige materialet gir ikke holdepunkter for å anbefale én spesifikk behandlingsform framfor andre. Men det viste seg at bruk av behandlingslinjer bedret effekten og økte kvaliteten på behandlingstilbudet generelt. Clinical Evidence konkluderer med at behandlingsapparatet rundt pasienter med depresjon bør benytte en klinisk, helhetlig behandlingslinje.

Behandlingslinjer definerer; ”Hvem gjør hva og når.” (www.sykehuset-ostfold.no/modules/module_123/proxy.asp?D=2&C=1957&I=5614)

Forsidebilde: Koshyk

Korte utdrag: Terapi mot sosial fobi

Om “Korte utdrag”:

“Korte utdrag”-serien er småplukk jeg har gjort fra aktuelle områder innen psykisk helsevern. Det kan dreie seg om mine egne meninger om forskjellig emner, men også være korte sammendrag fra nyere litteratur og forskning. Sammendragene er det jeg som har redigert og det står for min oppfatning av det jeg har lest. Noen ganger er det med lenker til artikkel eller web-side.

Terapi mot sosial fobi(sf)

Sosial fobi er en av de vanligste angstlidelsene. Livstidsprevalens på 8 til 12 %. Problemene starter gjerne tidlig som en kan se allerede før 5 årsalderen og en ny topp for start av problemer mellom 11 og 15 årsalder. Sosial fobi blir ofte kronisk fordi mange kommer sent til behandling. Gjennomsnittlig varighet, 20 år eller mer. Den tidlige start gjør at dette fører til mange tapte muligheter for folk, da det hindrer dem i sosial suksess. Som igjen har negativ effekt på livskvalitet.

Ewa Mørtberg ved Karolinska Institutt for klinisk nevrovitenskap, sier at 3 ukers kognitiv terapi er like effektivt mot sosial fobi som ett års behandling med SSRI(antidepressiva). Bedre effekt av individual- enn gruppebehandling. Hennes forskning foreslår å individualisere gruppebehandlingen for å få intervensjonene knyttet mer til individets spesifikke problemer. (Treatment of social phobia : Development of a method and comparison of treatments, Mörtberg, Ewa. Karolinske Institutet.)

Annen forskning viser ingen forskjell mellom gruppe og individuell behandling.

En del forskning viser også at det ikke er bedre effekt med kombinasjon med medisiner og (CBT) kognitiv atferdsterapi (Clark DM, Ehlers A et al. Cognitive therapy versus fluoxetin in generalized social phobia. J Consult Clin Psychol 2003;71), og det blir raskere og flere tilbakefall i grupper som bruker kombinasjons-behandling når medisinering avsluttes. Akutt synes det imidlertid å være like effektivt med medisiner som CBT (Davison JR, Foa EB 2004). En ser at pasienter som har depressive symptomer i tillegg ved oppstart av behandling, får dårligere behandlingsresultat og høyere dropout (Ledley DR, Foa EB. Depress Anxiety 2005;22.). Depresjon er en negativ faktor i behandling av mange lidelser. Tilsier det at depresjonen må behandles først?

Manber et al (2008), viser at kombinasjon psykofarmaka og psykoterapi gir raskere remisjon av kronisk depresjon, enn behandling alene, men sier ikke noe om tilbakefall. Best resultat med kombinasjonsbehandling for depresjon hvis lav angstskåre.

Neste uke: Angstveiledere.

Forsidebilde: jronaldlee

Korte utdrag: Diagnostikk og utredning

Om “Korte utdrag”:

“Korte utdrag”-serien er småplukk jeg har gjort fra aktuelle områder innen psykisk helsevern. Det kan dreie seg om mine egne meninger om forskjellig emner, men også være korte sammendrag fra nyere litteratur og forskning. Sammendragene er det jeg som har redigert og det står for min oppfatning av det jeg har lest. Noen ganger er det med lenker til artikkel eller web-side.

Diagnostikk/utredning.

All kontakt med pasienter med hensikt utredning eller behandling starter med og hele tiden fortsetter med relasjonsbygging. Akseptere, Anerkjenne, Avklare og Ansvarliggjøre er viktige begreper. I alle spørreundersøkelser blant pasienter om hva de synes om den behandlingen de har fått, er deres tiltro til behandler et vesentlig punkt for vellykket behandling. Ryum og Stiles (Tidsskrift norsk psykologforening 2005) sier at god allianse består av 3 gjensidig avhengige faktorer:

  1. Gjensidig enighet og forståelse av hvilke mål man søker i endringsprosessen.
  2. Avklarte oppgaver til hver av partene – pas og terapeut.
  3. Båndet mellom partene, som gjensidig tillit, aksept, fortrolighet.

Enighet om målene viktig.

God allianse tidlig i terapiprosessen har stor prediktiv verdi for senere effekt i psykoterapien. God allianse reduserer symptomtrykk og innfører håp, – svært viktig. Men det sies at det er lite empiriske data som støtter opp under teorien om at den terapeutiske alliansen har en kurativ effekt i seg selv, men må være sammen med terapeutisk kunnskap.

Det skal gjøres en nosologisk og en funksjonell diagnose. Det vi kommer fram til skal kommuniseres forståelig til pasienten og pasienten skal få anledning til å uttale seg om han/hun synes dette stemmer.

Så skal vi foreslå en behandling for problemene som vi selv kan gjennomføre, og eventuelt fremlegge andre godt dokumenterte behandlinger som andre kanskje må gjennomføre. Pasienten skal ha anledning til å velge behandlingsform, men i praksis er ikke det alltid så lett å innfri. Når valget er gjort, skal pasienten få en god forståelse for hva behandlingen innebærer, innhold, krav til pas, samarbeid, antall timer, hyppighet og helst også noe om varighet. Dette kaller vi sosialisering, eller å undervise pas om behandlingsformen. Ved å gjøre dette skikkelig, gjerne eksemplifisert med situasjoner fra pasientens egen fortelling, legger vi et godt grunnlag for pasientens forståelse for terapien og hele terapien går mye kjappere. Da først starter vi med behandlingsintervensjonene!

Starter vi med de gode intervensjonene for tidlig, før grunnlaget er lagt, havner de gjerne litt ”i løse lufta” og blir ikke nødvendigvis så godt tatt imot. Vi opplever da at vi gjerne må forsvare bruken av dem.

Så husk: under utredningen er 3 ting viktig; informasjon, informasjon, informasjon, ikke start behandlingen for tidlig.

Neste uke: Terapi mot sosial fobi.

Forsidebilde: Jason Rojas.