Psykologibloggen har bursdag – lesetips

Søsterbloggen psykologibloggen.no er 4 år, og i den anledning kommer det her noen lesetips fra terapiformerserien for Psykiatribloggens lesere.

 

 

Psykiatribloggen har planer om å blåse liv i terapiformerserien for HNTs ansatte, og vil komme tilbake med informasjon om det etter hvert.

 

PTSD – hvem skades av eksponering?

Denne artikkelen er bygget på artikler av M. Hokland TNPF 2006, Nick Grey2002, A. Ehlers og D.M. Clark, 2000.

Viser til tidligere innlegg i bloggen om eksponering i terapi ved PTSD. Vil nå se litt på hva litteraturen sier om fare for retraumatisering ved eksponering i terapi. Dette er forkortet fra et innlegg jeg har ved undervisningsmøte på poliklinikken.

Med retraumatisering menes at samtale om, eller tanker på minner om traumer aktiverer sterke emosjonelle reaksjoner eller destruktive mestringsforsøk, uten at pasienten har metoder for å regulere disse.

Det er få klinikere som gjennomfører detaljert og følelsesmessig gjennomarbeiding av traumeminnene i terapi. Jamfør C. B. Becker’s(2004)

Hvordan virker våre egne holdninger og dristighet med å gå inn i sterke følelser? Som terapeut kan det være vanskelig å vurdere hvordan en skal forholde seg til pasientens traumehistorie, som vold, seksuelle overgrep og ulykker. Skal terapeuten anbefale pasienten å konfrontere traumet, for eksempel ved å gå detaljert igjennom det som har skjedd? Skal en mannlig terapeut gå detaljert gjennom seksuelle overgrep hos kvinner?

Trygghet hos behandleren ved intensiv eksponering avhenger av forståelsen av teorien, at en har mottatt veiledning og har erfaring i bruken av metoden. Hvor mange har det?

Men i noen tilfeller påståes det at eksponering ikke er tilrådelig. Hva vet vi om det og eventuelt hva vet vi om hvilke kriterier som bør gjelde for å hjelpe pasienter til å konfrontere traumer?

McNulty og Wardle (1994) konkluderer med at for noen voksne kan avdekking av seksuelle overgrep fra barndommen være direkte årsak til sårbarhet for psykiske lidelser.

Kartlegging. Pasienter bør være grundig kartlagt før behandling, for å sikre at de ikke har en tilstand hvor eksponering er kontraindisert. Det sies at det er liten risiko ved å bruke metoden når forhåndsregler er tatt.

Det er også klokt å utføre eksponering lenge nok til at ekstinksjon av angst kan skje. Hvis ikke kan det bare bli en opplevelse av ny angstsitasjon uten mestring. Men hva når pasienten vegrer seg for å snakke om traumet? Er dette unngåelse av traumet? Men unngåelse av traumet er jo en del av PTSD. Er det så en tilpasning, men med mulige negativ konsekvenser på sikt? Men pasienten kan også ønske å gå gjennom traumet som en ide om at det bør en gjøre for å få det ut, mens terapeuten mener det her kan være uheldig. Dette bør terapeuten vite før terapien starter.

Det er også mange pasienter som faller fra under behandlingen. Kan det være pga bruk av, eller eventuelt uheldig bruk av eksponeringsteknikker?

Hvilke pasienter er modne for konfrontering? Det er lite forskning på dette området. Mest forskning på psykoterapi ved traumer er gjort av forskere som har teoretisk ståsted innen CBT(Roth & Fonagy 2005)

Eksponering kan være i form av nøyaktig og langvarig gjennomgåelse av den traumatiske hendelsen, systematisk skriving, EMDR, forestillingsmetoder, å oppsøke hendelsessted og mindre systematisk gjenfortelling. Både samtale om traumatiske opplevelser i detalj, for eksempel i psykodynamisk terapi, og atferdsteknikker som innebærer eksponering for minner om traumer, kan beskrives som traumefokuserte tilnærminger.

Eksponering i atferdsterapi er en teknikk som skal føre til avlæring av uhensiktsmessige emosjoner og atferd, gjennom habituering og ekstinksjon.

Ulike traumefokuserte tilnærminger kan, i sin konsekvens, ha en felles egenskap, nemlig et potensial for aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner og eventuelt retraumatisering. Kanskje noen pasienter kan tåle konfrontering/utforskning av traumet uten aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner, mens de ikke tåler detaljert eksponering for minner og følelser?

Skader ved langvarige eller gjentatte mellommenneskelige traumer som skjedde da pasienten var barn, kan være annerledes enn skader hos voksne, ressurssterke personer. Og gjentatte traumer skaper en forventning om gjentagelse (Terr, 1991).

Manglende evne til å tåle og regulere sterke følelser kan være mer uttalt blant pasienter som har opplevd overgrep over lang tid, mer alvorlig misbruk, misbruk fra foreldrefigur, eller overgrep tidlig i livet (Romans, Martin, Anderson, O’Shea & Mullen, 1995; Waller & Smith, 1994). Det kan tenkes at store problemer med affektregulering og manglende tillit i relasjoner vil komplisere de typiske angstbaserte PTSD-reaksjonene. Dette kan ha implikasjon for terapeutiske intervensjoner.

 

Hva er hensikten med å konfrontere traumer?

Da må vi igjen ty til læringspsykologien.

Ved eksponering til det traumatiske materialet i trygge omgivelser tenker en seg at det skje en avbetinging av angst og andre negative affekter assosiert med minnet om hendelsen (Foa et al., 1995). Hun foreslår videre at to betingelser er nødvendig for at en slik korrigering skal skje.

Behandlingen må…

  1. …aktivere fryktminne og
  2. …introdusere ny informasjon som ikke er forenelig med de patologiske elementene i strukturen.

Noe av hensikten med konfronteringen er å restrukturere eller å skape nye skjemaer for å minske konflikten mellom traumet og skjemaer som eksisterte før traumet.

Herman (1992a) vektlegger relasjonen mellom terapeut og pasient. Hun sier at det fundamentale premisset for det psykoterapeutiske arbeidet er troen på den gjenoppbyggende kraften i å fortelle traumehistorien i en trygg relasjon, hvor terapeuten ikke er dømmende, men aksepterende.

 

Forutsetninger for at eksponering skal være en egnet terapeutisk intervensjon.

Van der Kolk(2002) og Foa(1995) påpeker at noen traumatiserte pas ikke bør utsettes for eksponering i terapi. Visse psykiske ressurser kreves for at konfrontering av traumet skal føre til integrering av avspaltede emosjonelle elementer og ikke retraumatisering.

Courtois (1997) hevder at personer med ustabil personlighetsforstyrrelse(pf) ikke bør konfronteres med traumene i terapi. Disse pasientene har atferdvansker som impulsivitet, seksuell eller aggressiv utagering, spiseforstyrrelse, rusmisbruk og selvdestruktiv atferd. De er affektlabile og har kognitive problemer som fragmentert tenkning, dissosiasjon og amnesi. Dette kan være pasienter som mangler stabil identitet, observerende ego, objektkonstans, relasjonell stabilitet og evne til å tåle og regulere affektiv tilstand.

Dersom evnen til objekttilknytning er skadet (ett av kriteriene i såkalt kompleks PTSD), vil pasienten være ekstra sårbar i den terapeutiske relasjonen.

Pasienten bør være i en trygg livssituasjon for at det skal være hensiktsmessig å konfrontere traumet. Det viser seg å være stor enighet i faglitteraturen om at pågående vold fra andre personer, utelukker eksponering for traumehistorier (Foa, Dancu, Hembree et al., 1999). Pågående fysisk aggresjon blir et hinder for eksponering, fordi årvåkenhet og aktivering kan være adaptive reaksjoner på reell fare. Her har vi da bl.a. jenter som er blitt seksuelt mishandlet av sin samboer/kjæreste og som endelig har kvittet seg med han, men han er fremdeles i nærmiljøet.

Daglig bruk av alkohol eller benzodiazepiner er også forbundet med dårlig effekt av eksponering og frafall fra terapien.

Ehlers et al. (1998) fant at pasienter som opplevde «mental overgivelse» under et overgrep, at de var permanent forandret og følte seg helt fremmedgjorte, ikke hadde nytte av eksponeringsteknikk. De fant at eksponering kan være virksomt når pasientens reaksjoner er angstbaserte og reaksjonen ligner på den typen angst man tradisjonelt har behandlet med eksponeringsterapi. Når reaksjonene var preget av negativ selvaktelse, fungerte ikke eksponering. Aktivering av angst/frykt er sannsynlig pos forbundet med effektiviteten av behandling for angst. Se også det jeg tidligere har sagt om Smucker og IRRT som ser på andre følelser enn frykt.

Foa, et al (1995) fant at personer med kraftig sinne ikke hadde samme utbytte av eksponeringsteknikk som andre. Foa et al. mener at de som viste mer sinne enn angst ved eksponering til traumet, hadde problemer med å engasjere seg emosjonelt i de traumatiske minnene. De tror at sinne reflekterer en unnvikende mestringsstil. Når emosjonell smerte ikke kan unngås, er sinne en måte å regulere ubehag på. Sinnet sammenlignes med dissosiasjon eller nummenhet ved eksponering.

Altså viser det seg at reaksjoner etter traume kan bestå av mye mer enn angstvekkende minner. Krigsveteraner og ofre for kriminalitet reagerer ofte med sinne, avsky, ydmykelse, forvirring og skyld. Slike følelser og tanker må sannsynlig behandles på andre måter enn ved eksponering for traumatiske minner. Pitman et al. (1991) fant også at eksponering ikke hjelper traumatiserte som har reaksjoner dominert av skam, skyld og sinne.

Har en ikke evner til å tåle sterke følelser synes det sannsynlig at en ikke skal bruke eksponeringsterapi og avdekking av vanskelige minner.

Kompleks PTSD er forbundet med mange og langvarige traumer og ung alder ved første gangs traume. Kompleks PTSD er også forbundet med langvarige mellommenneskelige overgrep som tortur og overgrep mot barn. Kompleks PTSD har fellestrekk med diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse, som også er en lidelse som ofte, men ikke alltid, er knyttet til misbruk og omsorgssvikt i barndommen (Zanarini et al., 1997). Forskjellen er at det må foreligge en historie med gjentatt traumatisering ved kompleks PTSD, men ikke ved borderline personlighetsforstyrrelse.

Flere forfattere hevder at pasienter med kompleks PTSD ikke responderer på konvensjonell traumebehandling (Courtois, 1997; Ford, 1999; Friedman, 1996; van der Kolk, 2002). Og det konkluderes med at disse pasientene i mange tilfeller tar skade av slik behandling. Ford og Kidd (1998) fant at traumefokusert behandling ved kompleks PTSD kan føre til overveldelse og utløse dissosiativ unnvikelse. Dermed kan en sette i gang retraumatisering i stedet for å fremme habituering eller mellommenneskelig gjennomarbeiding.

Ford og Kidd (1998) gjorde en undersøkelse av behandlingseffekt hos krigsveteraner med kronisk PTSD. Utvalget bestod av 74 menn som var krigstraumatiserte som voksen. De ville finne ut om barndomstraumer (54 % av utvalget) og kompleks PTSD (57 % av utvalget) kunne predikere behandlingseffekt av traumefokusert behandling. De fant at barndomstraumer ikke predikerte resultatet av terapien, mens kompleks PTSD gjorde det. Dette til tross for at variablene barndomstraumer og kompleks PTSD korrelerte. Kompleks PTSD predikerte minsket sannsynlighet for klinisk meningsfull endring. De som ikke hadde kompleks PTSD, fikk bedre livskvalitet og mindre angst. Her er det interessant å tenke på MCT som kanskje spesielt retter seg mot kronifisitet.

Kapasiteten for å modulere affekt må vurderes, og at behandling ved kompleks PTSD bør unngå reaktivering av smerten, dissosiering og hjelpeløshet knyttet til traumer. Behandling bør i slike tilfeller heller hjelpe pasientene til å bli fullstendig til stede her og nå, uten dissosiering eller overaktivering. Mindfulness?

Van der Kolk (2002) sier at det, blant annet på grunn av problemer med affektregulering, kan være vanskelig for pasienten å skille mellom reaksjoner på aktuelle hendelser og traumer i fortiden. Dermed vil eksponering lett skape retraumatisering når intense affekter overvelder pasienten slik de gjorde det under den traumatiske hendelsen.

Så lenge pasientene dissosierer når de føler seg opprørt, vil de dessuten være ute av stand til å ta styring over livet eller å bearbeide den traumatiske opplevelsen.

Brewin (2001) har forslag til hvordan traumefokusert behandling kan gjennomføres hos traumatiserte med kompleks PTSD eller langvarige traumer. Han foreslår blant annet at aktiveringsnivået må styres under en gradvis tilnærming ved gjenhenting av minner om traumer. Flere episoder med gjenkalling av minner kan være nødvendig, og at prosessen blir avsluttet hver gang personen dissosierer i en slik grad at han eller hun ikke er i stand til å reflektere bevisst på materialet som huskes. En av forutsetningene må være at pasienten har lært hva dissosiativ fungering er, og kan identifisere dette.

Pasienter med kompleks PTSD tolker ofte mindre frustrasjoner som om tidligere alvorlige krenkelser skjer igjen. Det er derfor fare for at traumer blir repetert i terapien. Som en konsekvens risikerer disse pasientene å føle seg misbrukt av terapeuter og å bli opplevd som utakknemlige og manipulerende (van der Kolk, 2002).

Det ser ut som om en må se på visse egenskaper ved personen og den situasjonen personen er i. Har personen store problemer med affektregulering, utrygghet i relasjoner og kompleks PTSD bør en antagelig ikke konfronteres med traumet i terapien.

Har vi alternativ til eksponeringsterapi?

MCT?

 

Harald Holthe

Sen. psykologspesialist

Forsidebilde: http://www.flickr.com/photos/nestorlacle/

CBT ved ADHD hos voksne – En kort gjennomgang av litteraturen

Begrepet Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
CBT baseres på den kognitive modellen for emosjonell respons og er et generelt begrep som omfatter flere lignende terapiformer. CBT tar utgangspunkt i tankenes betydning for emosjoner og atferd (tanker former følelser og atferd). Ved å endre vår måte og tenking kan vi endre følelser og atferd selv om situasjoner ikke endres)

Det er flere tilnærminger til CBT; Bl.a. Rational Emotive Behavioral Therapy, CognitiveTherapy, Dialectic Behavioral Therapy, Mindfulness Based Cognitive Therapy m.fl.. I tillegg kommer varianter med friere bruk av ulike elementer fra disse modellene. CBT ved ADHD benevnes ofte som psykososial behandling og faller ofte inn under sammensatte tilnærminger med elementer fra flere modeller.

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne
Etter hvert er det godt dokumentert at varianter av CBT er effektive ved ulike spesifikke ADHD problemer. Samtidig viser forskningen også at farmakologisk tilnærming har god effekt på symptomer. Når en ser på store epidemiologiske studier blir det imidlertid klart at ADHD pasienter likevel sliter med store problemer på ulike atferdsområder. I praksis betyr dette at en del pasienter som får farmakologisk behandling fortsetter å ha betydelige problemer knyttet til fungering i dagliglivet, sosialt, i arbeidsliv og i utdanning. Etter som det pr. i dag i liten grad brukes CBT kombinert med medisiner i behandlingen av voksne med ADHD er det av interesse å presentere noen resultater fra studier av CBT behandling som kan inspirere til å prøve ut denne tilnærmingen.

 

Rostain and Ramsay
A Combined treatment approach for adults with ADHD – results of an open study of 43 patients.
Journal of Attention Disorders, 2006

  • Metode: Ikke randomisert kontrollert studie (CT). N=43.
  • Pre- og post målinger (ikke follow-up).
  • Varighet: 6 måneder; 16 psykoterapisesjoner.
  • Hensikt: Undersøke effekten av kombinasjonsbehandling (sentralstimulanter (CS)/CBT).
  • Intervensjon: Psykoedukasjon, mestringsstrategier for symptomer, adaptiv atferdsendring, bruk av         egne og eksterne ressurser.
  • Resultat: Signifikant bedring på alle kliniske mål.

Kliniske mål i studien:

  • BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale-Adult Version
  • CGI: Clinical Global Impression
  • CGI-A: Clinical Global Impression for ADHD
  • BDI-II: Beck Depression Inventory-II
  • BAI: Beck Anxiety Inventory
  • BHS: Beck Hopelessness Scale
  • HAM-D:    Hamilton-Depression
  • HAM-A: Hamilton-Anxiety

 

Safren, SA. et al.
Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms.
Behavior, Research and Therapy, 2005

  • Metode: RCT, N=31.
  • Betingelser: 1; CS + CBT (n=16), 2; kun CS (n=15).
  • Pre- post måling, ikke follow-up.
  • Varighet: Modul 1; 4 sesj., modul 2; 3 sesj., modul 3; ikke rapportert.
  • Hensikt: Undersøke effekt av kort CBT for CS behandlede pasienter med restsymptomer.
  • Intervensjon: Modul 1; psykoedukasjon + organisering og planlegging, modul 2; reduksjon av distraherbarhet, modul 3; kognitiv restrukturering. I tillegg var det 3 andre valgbare moduler.
  • Resultat: CBT/CS gruppen hadde større bedring på alle kliniske mål, men minst på depresjon (BDI).

Kliniske mål i studien:

  • ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert symptomalvorlighet
  • CGI: Clinical Global Impression
  • HAM-D: Hamilton-Depression
  • HAM-A: Hamilton-Anxiety
  • CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering
  • BDI: Beck Depression Inventory
  • BAI: Beck Anxiety Inventory

 

Bramham, J. et al.
Evaluation of group CBT of adults with ADHD.
Journal of Attention Disorders, 2009

  • Metode: Kontrollert, ikke randomisert studie, (CT) N=78.
  • Betingelse 1: CBT+ CS n=41 ,2: venteliste + CS, n=37.
  • Varighet: 3 mnd.
  • Hensikt: Å undersøke pasientaksept og effektivitet i en kortgruppebasert CBT behandling.
  • Intervensjon: CBT for voksne med ADHD med psykoedukasjon, sinne- og frustrasjonsmestring, endring av stemning, tanker og atferd, relasjonsferdigheter og organisering.
  • Resultat: Bedre kunnskap om ADHD, problemløsning og selvfølelse sammenlignet med kontrollgruppen.

 

Kliniske mål i studien:

  • Evaluation Questionnaire: Selvrapportert nytte av behandling
  • HADS: Anxiety and Depression Scale
  • Culture Free Self-Eseem Inventory : Total self-esteem skåre
    General Self-Efficacy Scale: Se beskrivelse sist i innlegget

 

Maarit Virta et al.
Adults With ADHD Benefit From Cognitive-Behaviorally Oriented Group Rehabilitation: A Study of 29 Participants.
Journal of Attention Disorders, 2008

  • Utvalg/ N=29; fordelt på 4 grupper. Ikke RCT.
  • metode: Data fra 3 mnd. før behandlingsstart (T1) til oppstart (T2).
  • ble sammenlignet med resultater ved avslutning (T3).
  • Varighet: 10 eller 11 uker/sesjoner.
  • Hensikt: Undersøke effetivitet av et CBT-orientert psykologisk gruppe-rehabiliteringsprogram for voksne med ADHD.
  • Intervensjon: CBT: Psykoedukasjon og teknikker for endring og bedring av typiske ADHD relaterte problemer i grupper (motivasjon, organisering, oppmerksomhet, sinne, hukommelse         mm.).
  • Resultat: Symptomreduksjon i 16 ADHD relaterte områder i SCL-90, BADDS total skåre og domener for aktivering og affekt.

Kliniske mål i studien:

  • DSM-IV total: Sjekkliste for ADHD symptomer, 18 items
  • BDI-II: Beck Depression Inventory-II
  • SCL-90  Symptom Check List
  • BADDS:  Brown Attention Deficit Disorder Scale – Adult Version

 

Maarit Virta et al.
Short cognitive behavioral therapy and cognitive training for adults with ADHD – a randomized controlled pilot study.
Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2010

  • Utvalg/metode: RCT. N=19 + kontrollgruppe (N=10).
  • Betingelser: CBT vs kontroll, CT (kognitiv trening) vs kontroll og CBT vs CT.
  • Varighet: 10 uker/10 sesjoner.
  • Hensikt: Undersøke egnethet og effektivitet av kortvarig CBT og CT.
  • Intervensjon: ADHD symptomer, oppmerksomhet, motivasjon og initiering, organisering og planlegging, stressmestring og avspenning, selvfølelse, valgfrie tema, kontinuitet og avslutning av rehabiliteringen.
  • Resultat: Noe bedring hos 7 i CBT betingelsen, 2 i CT betingelsen, 3 i kontrollbetingelsen.
  • Ingen behandlingsrelatert bedring i kognitiv utførelse.

Kliniske mål i studien:

  • BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale – Adult Version
  • ASRS: WHO’s Adult ADHD Self-report Scale
  • SCL-90: Symptom Check List
  • BDI-II: Beck Depression Inventory-II
  • Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and satisfaction Questionnaire
  • CGI: Clinical Global Impression
  • CNSVS: CNS vital signs

 

Solanto, MV.
Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD.
Journal of Attention Disorders, 2008

  • Utvalg/metode:  N= 38. Ikke RCT.
  • Varighet: 8 – 12 sesjoner/uker.
  • Hensikt: Bedre funksjon i forhold til administrering av tid, atferdsaktivering, prokrastinering, organisering og planlegging.
  • Intervensjon: Gruppebehandling, Metacognitive Therapy (MCT), CBT.
  • Resultat: Bedring, særlig av uoppmerksomhet, administrering av tid og organisering og planlegging.

Kliniske mål i studien:

  • CAARS-S: L: Conners Adult ADHD Rating Scale – Self-report: Long
  • BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale – Adult Version
  • ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale

Kommentar:
Studien og artikkelen er kritisert av A. Wells og P. Fisher på grunn av feilaktig bruk av begrepet Meta-cognitive Therapy under overskriften: Meta-Cognitive Therapy Without Metcognition: A case of ADHD (doi:10.1176/appi.ajp.2010.1010150r). Kritikken ble tatt til følge og førte til at begrepet er tatt ut av et behandlingsprogram som var under utarbeidelse.

 

Stevenson, C., et al.
A Self-directed Psychosocial Intervention with Minimal Therapist Contact for Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Clinical Psychology and Psychotherapy, 2003

  • Utvalg/metode: RCT, N= 17 + kontrollgruppe fra venteliste (N= 18).
  • 2 måneders follow-up måling.
  • Varighet: 8 uker.
  • Hensikt: Redusere ADHD symptomer.
  • Intervensjon: Pasientadministrert  psykososial intervensjon med minimal terapeutkontakt.
  • Resultat: Redusert ADHD symptomatologi, økte ferdigheter i organisering, bedret selvfølelse, bedre sinnekontroll men ikke ”Trait anger”.  Komorbid angst og depresjon, høyt stressnivå, og lærevansker påvirket ikke behandlingsresultatet.

Kliniske mål i studien:

  • ADHD symptomer: Skalerte diagnosekriterier for ADHD Organisering.
  • Child Organizational Skills Measure adapted for adults
  • Selv-følelse: Davidson and Lang Self Esteem Measure
    State and Trait Anger: State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI)

 

CBT-studier; konklusjoner
Selv om noen måleinstrumenter er ”klassikere” er det variasjon i de utfallsmål som er brukt. Varigheten av CBT intervensjonen varierte mellom studiene fra 8 – 16 terapisesjoner
CBT var virkningsfull i alle studiene som ble gjennomgått. Både ADHD symptomer, atferds- og funksjonsproblemer ble påvirket positivt. Det er særlig interessant å se på studien til Stevenson et al., 2003 med lite tidsbruk fra terapeuters side og gode resultater. I noen av studiene ble det også rapportert effekt i forhold til komorbid angst og depresjon

ADHD spesifikke måleinstrumenter
Til slutt en oversikt over måleinstrumenter som er brukt i dette utvalget av studier. Tanken er at dette kan komme til nytte ved lesing av artikler.

ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert alvorlighet på bakgrunn av grad av tilstedeværelse av de 18 kriteriene i DSM-IV.
ASRS: Selvrapportert hyppighet av og grad av de 18 symptomkriteriene i DSM-IV.
BADDS: Klinikerrapporterte ADHD symptomer hos voksne, evne til å initiere og organisere oppgaver, opprettholde innsats og energi, fullføre oppgaver, emosjonell regulering, arbeidshukommelse. Fire subskalaer: Aktivering, oppmerksomhet, innsats (effort), affekt og hukommelse.
CAARS-S: Selvrapportering av kjernesymptomene (de18 kriteriene i DSM-IV), atferdsproblemer og problemer knyttet til selvoppfatning.
CNSVS: Nevrokognitivt testbatteri. Verbal hukommelse, visuell hukommelse, ”finger tapping”,  ”symbol-digit coding”, Stroop-test, ”the shifting attention test”, ”the continuous performance test.
CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering (stort sett identisk med ASRS).
Culture Free Self-Esteem: Måler selv-rapportert selvfølelse.
General Self-Efficacy: Måler selvrapportert opplevelse av evne til mestring (efficacy) relatert til stress og vanskeligheter.
ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale måler selvrapportert oppfatning av egne ferdigheter i forhold til planlegging og organisering.
Child Organizational Skills Measure, adapted for adults: Måler ferdigheter i organisering.

Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire indikerer selvrapportert fornøydhet med helse, arbeid/aktiviteter, følelser og sosiale relasjoner.
SCL-90, ADHD:    Sumskåre for 16 items som er karakteristiske for ADHD i SCL-90.
Davidson and Lang
Self Esteem Measure: Er funnet spesielt sensitivt ved måling av selvfølelse hos voksne med ADHD.
STAXI: State-Trait Anger Expression Inventory måler både trekk og hvordan personen håndterer og mestrer sinne.

 

Forslag til to metodebøker for CBT ved ADHD hos voksne:

JR. Ramsay, AL. Rostain:
Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD. An Integrative Psychosocial and Medical Approach.
Practical Clinical Guidebooks Series,
Routledge. New York 2008

SA. Safren, Perlman, CA., Sprich, S., Otto, MW.; Mastering Your Adult ADHD. A Cognitive-Behavioral Treatment Program. (Therapist guide + client workbook
Oxford University Press 2005

Forsidebilde: JoeBeone

Nettverk for psykoedukasjon ved bipolar lidelse.

Nettverket som nå administreres fra psykiatrisk klinikk i Levanger, hadde sin fjerde nasjonale samling på DPS  Stjørdal onsdag 19. oktober 2011.

I år åpnet samlingen med at Prof. Dr. med. Gunnar Morken foreleste om det siste innen bipolar lidelse generelt og PE spesielt.
Fra foredraget merket en seg spesielt to ting:
1) Opplæring i seg selv har liten eller ingen effekt. For at PE skal virke, må det legges betydelig vekt på at pasientene trener hjemme på det som blir avtalt i timene. Behandlerne må derfor i hver time sette av tid til å etterspørre aktivitet på hjemmeoppgaver/trening.
2) Pasientene må være eutyme, og de må ikke være for kognitivt skadet av langvarig sykdom. De mest kognitivt skadede vil ikke kun være uten positiv effekt av behandlingen, de kan like gjerne bli verre av den.

Deretter var det presentasjoner med vekt på erfaringer fra Brønnøysund, Trondheim, Bergen, Drammen, Vinderen og Levanger.
Mitt inntrykk var at de steder som hadde valgt en meget kortvarig PE, nå var i endring i retning 15 timer slik vårt opplegg er.

Evalueringen viste at vi alle hadde mye å lære av andres erfaringer.
Gruppen bestemte at også samlingen i 2012 skal være på Stjørdal.
Dato er onsdag 17. oktober

NHD

Ti teknikker for ”detached mindfulness”

Metakognitiv terapi, detached mindfulness, psykologisk fleksibilitet osv. Kjært barn har mange navn. Her følger et knippe teknikker som terapeuten kan bruke for å hjelpe pasienten med å få en annen forståelse for hvordan hjernen kan brukes.

Fritt oversatt fra Wells, A. (2005) Detached mindfulness in cognitive therapy: A metacognitive analysis and ten techniques. Journal of Rational-Emotive of Cognitive-Behavior Therapy, 23, 337–355.

1. Metakognitiv veiledning

Beskrivelse. Bruken av en rekke spørsmål ved eksponering av situasjoner. Meningen er å fremme meta-bevissthet, de-sentrering og frigjørelse av oppmerksomhet. Kan brukes i nøytrale situasjoner og tilpasset angstvekkende situasjoner. Et eksempel er gitt nedenfor.

Instruksjon. ”Antar du noen gang at tankene dine bare er fenomen som er uavhengig av hva du ser i den ytre verden? Har du noen gang stoppet opp et øyeblikk og blitt klar over den indre tankestrømmen som konstant eksisterer i deg? Jeg vil at vi skal gå en tur sammen og se om det er mulig å bruke din oppmerksomhet på en ny måte.”

Under gåturen: ”Greier du å bli bevisst dine tanker og bildeforestillinger? Greier du å se både dine tanker og den ytre verden samtidig? Forsøk å hold fast i en tanke samtidig som du fokuserer på hva som skjer i gaten rundt deg. Spør deg selv: lever jeg etter mine tanker eller etter hva øyene mine viser meg i øyeblikket?”

2. Fri assosiasjonsøvelse

Beskrivelse. Å fremme passiv observasjon av bølger av indre hendelser som utløses med verbale stimuli. Fremme meta-bevissthet, de-sentrering, oppmerksomt nærvær og lav menings-prosessering.

Instruksjon. Øvelsen introduseres på følgende måte:

”For å bli vant med å bruke detached mindfulness, er det nyttig å bruke det i respons til spontane hendelser i sinnet ditt og kroppen din. Ved å gjøre dette kan du lære å forholde deg til disse hendelsene på en ny måte. Om et øyeblikk kommer jeg til å si en rekke ord til deg. Jeg vil at du skal la sinnet vandre fritt i forhold til ordene. Ikke forsøk å kontrollere eller analysere tankene dine, men heller observer og følg med på hvordan sinnet responderer. Det kan hende at det ikke skjer så mye, men du kan også oppleve at bilder eller sansninger dukker opp i hodet ditt. Det spiller ingen rolle hva som skjer, din oppgave er å bare passivt observere hva som skjer uten å forsøke å påvirke noen ting. Forsøk dette med øynene dine åpne til å begynne med. Jeg kommer til å si noen ord nå: eple, bursdag, strand, tre, sykkel, sommertid, og roser.

Hva la du merke til når du observerte tankeinnholdet ditt?

Poenget med øvelsen er at du kan forsøke å gjøre det samme med dine negative tanker og følelser, bare observer hva sinnet ditt gjør uten å aktivt bli engasjert i tankeprosessene.”

Denne øvelsen brukes i forhold til nøytrale/positive stimuli til å begynne med, og deretter med å gradvis introdusere ord knyttet til pasientens problemer etter hvert.

3. Foreskrevet tankevandring

Beskrivelse. Ment å fremme detached mindfulness, spesielt ved tilfeller med overdrevne forsøk på tankekontroll. Dette sees ved noen typer kognitiv-emosjonell unngåelse, og ved lidelser knyttet til frykt for invaderende tanker. Forsøk på tankekontroll skaper problemer, da de forstyrrer automatiske kognitive kontrollprosesser som er mer hensiktsmessige i en del situasjoner. Videre kan kontrollforsøkene ofte ha motsatt effekt, og kan gi følelsen av å miste kontrollen over sinnet og tankene. Selv når man lykkes å kontrollere, kan dette hindre personen å oppdage at invaderende tanker er ufarlige.

Instruksjon. Øvelsen introduseres på følgende måte:

”Noen ganger forsøker man for hardt å kontrollere tankene sine, eller man forsøker for hardt å løse problemer. Dette kan føre til man føler seg fjernere fra løsningen. Du har kanskje opplevd dette selv når du ikke har greid å huske et navn, men at du har det på tunga? Hvis du prøver hardt å tvinge hjernen til å huske det, så virker det ofte ikke etter planen. Men når du lar hjernen være i fred, så tar den på seg jobben selv og husker navnet for deg. Sinnet ditt kan finne det ut selv, og tar vare på seg selv. Du kan øve på å gi slipp ved å la tankene vandre fritt og heller observere hva sinnet gjør. Denne øvelsen gjør deg i stand til å tilegne deg evnen detached mindfulness. Jeg vil at du skal sitte stille med øynene lukket i de neste 3 minuttene, og la tankene dine vandre fritt. Ikke forsøk å kontrollere dem på noen måte. Jeg vil deretter spørre deg om å beskrive hva som skjedde i hodet ditt.”

4. Tankeundertrykking / ikke-undertrykkingseksperiment

Beskrivelse. Noen pasienter ønsker å kvitte seg med spesielle tanker, og tror feilaktig at detached mindfulness er det samme som å ha et blankt eller tomt sinn, eller forsøker å bruke metoden for å oppnå dette målet. I slike tilfeller er det viktig å tydeliggjøre skillet mellom tankeundertrykking og detached mindfulness, sånn at personen ikke misforstår metoden eller bruker den feil. Et undertrykking/ikke-undertrykkingseksperiment kan brukes i forhold til dette, og består av en kort periode med undertrykking, med påfølgende ikke-undertrykking etterpå.

Instruksjon. Terapeuten introduserer teknikken på følgende måte:

”Det er viktig å være klar over forskjellen mellom detached mindfulness og det å forsøke å ikke tenke tanker. Å forsøke å ikke ha tanker i hodet er en type aktiv interaksjon med dem samtidig som du forsøker å skyve de unna. Dette kan være veldig lite hjelpsomt. Du kan selv oppdage dette hvis du forsøker å ikke tenke en tanke. La oss forsøke det nå. I de neste 3 minuttene vil jeg at du ikke skal tenke på blå kaniner. Ikke la deg selv ha tanker som på noen måte er knyttet til blå kaniner. Vær så god.

Hva la du merke til?

La oss nå forsøke detached mindfulness, så ser vi hva som skjer. I de neste tre minuttene så lar du tankene dine vandre fritt. Hvis du har noen tanker som inneholder blå kaniner, så vil jeg at du skal observere dem på en passiv måte, som en del av det helhetlige tankelandskapet. Forsøk det nå.”

5. Tigerøvelse

Beskrivelse. I denne øvelsen hjelpes deltakeren til å observere ufrivillige aspekter ved visuelle forestillinger som hjelpemiddel til å oppnå detached mindfulness. Først brukes nøytrale bilder, men senere kan øvelsen benyttes i forhold til spontane invaderende forestillingsbilder. Det nøytrale bildet vi bruker er en tiger.

Instruksjon. ”For å gjøre deg i stand til å oppnå detached mindfulness, vil at du nå skal skape et bilde av en tiger i sinnet ditt. Ikke forsøk å påvirke eller endre tigerens atferd. Bare observer og se på tigeren. Den kan bevege på seg, men ikke forsøk å få den til å bevege seg. Den kan blinke med øynene, men ikke forsøk å få den til å blinke. Den kan endre seg, men ikke forsøk å få den til å endre seg. Se bare hvordan bildet utvikles og endres over tid, men ikke gjør noe for å forsøke å påvirke bildet. Bare observer tigeren på en passiv måte.”

Terapeuten kan deretter sammen med pasienten utforske de bevegelsene tigeren gjorde, og spørre om det var pasienten som fikk den til å bevege seg.

6. Sky-metaforen

Beskrivelse. I denne øvelsen instrueres deltakeren til å bruke forestillingsbilder som en måte å forholde seg til sine tanker. Selv om denne øvelsen strengt tatt krever en viss aktiv deltakelse med tankene, kan den være et alternativ til uhensiktsmessig grublinger i forhold til invaderende tanker, dersom pasienten spør etter en konkret strategi. Eller øvelsen ganske enkelt kan sees som en metafor for å illustrere hensikten med å la tankene fare sin egen vei.

Instruksjon. ”En måte som kan hjelpe deg å oppnå detached mindfulness er å tenke at tankene dine er skyer som flyter over himmelen. Det ville vært unødvendig og nytteløst å forsøke å skyve skyene unna eller å kontrollere bevegelsene deres. Behandle tankene og følelsene dine som skyer. Se for deg tankene dine skrevet på dem og la dem få være i fred der de passerer forbi deg.”

7. Tog-analogien

Beskrivelse. Et alternativ til sky-metaforen ovenfor.

Instruksjon. ”Se for deg at hver av de invaderende tankene du har er et langdistansetog som passerer gjennom en stasjon. Det er ingen vits i å forsøke å stoppe det, eller å komme seg på toget. Bare vær en tilskuer og se på at tankene passerer forbi.”

8. Obsternasig barn-analogien

Beskrivelse. En metafor som hjelper pasienter å forstå forskjellen mellom og konsekvensene av aktiv deltakelse i urovekkende hendelser versus detached mindfulness.

Instruksjon. ”Detached mindfulness er tilsvarende måten du kan håndtere et barn. Hvordan ville du håndtert et barn som oppfører seg dårlig i butikken? Du kunne gi barnet masse oppmerksomhet og forsøke å kontrollere barnets atferd. Men hvis barnet higer etter oppmerksomhet, kan dette gjøre tingene bare verre. Det er bedre å ikke aktivt engasjere seg med barnet, men i stedet holde en passivt øye med barnet uten å gjøre noe. Du kan sette dine negative tanker og følelser i barnets sted. Ikke forsøk å kontrollere eller aktivt engasjere deg med dem, men følg heller med alt fra øyekroken.

9. Lydbånd

Beskrivelse. Gjentakelser av tanker, enten med å sette en kassett eller mp3 på repeat, kan gi muligheter for å øve på detached mindfulness i forhold til negative invaderende tanker. Denne øvelsen er spesifikt laget for å fremme detached mindfulness ved å sette det i en metakognitiv kontekst. Det metakognitive rasjonale er som følger:

Instruksjon. ”Jeg vil at du lytter til et opptak av dine invaderende tanker, og deretter benytte detached mindfulness når du hører på opptaket. Se på dine tanker som kun en samling lyder framfor fakta. Ikke engasjer deg i tankene på noen måte, da de til syvende og sist kun er lyder fra den ytre verden. Mens du lytter til opptaket minner du deg på at du vet at tanker ikke er fakta.

10. Oppmerksomhetstreningmetoden (Attention training techinque)

Beskrivelse. Oppmerksomhetstreningsmetoden (ATT) er en formell oppmerksomhetsprosedyre som er laget for å øke metakognitiv monitorering og kontroll-prosesser, samt redusere fastlåst meningssøkende aktivitet. Den virker derfor på flere av komponentene som bidrar til detached mindfulness.

ATT er en auditiv ekstern oppmerksomhetsøvelse som består av tre komponenter: selektiv oppmerksomhet, oppmerksomhetsskifting, og delt oppmerksomhet. Øvelser på metoden tar ca. 15 minutt. 8 minutt er viet selektiv oppmerksomhet, 5 minutt til raskt oppmerksomhetsskifte, og 2 minutt til delt oppmerksomhet. Et viktig aspekt ved prosedyren er at terapeuten forsøker å holde oppmerksomhetskravene på et høyt nivå gjennom prosedyren, både innad og mellom de ulike delene.

Forskjellig ulike lyder er introdusert i det umiddelbare terapirom, med ytterligere lyder funnet utenfor rommet. Totalt 6-8 lyder er anbefalt som oppmerksomhetsmål. Teknikken har også blitt brukt med en rekke lyder i terapirommet med ulike spatiale plasseringer (venstre, høyre, foran, bak) i forhold til deltakeren.

Instruksjonen til ATT vektlegger at målet med øvelsen ikke er å undertrykke tanker, men å trene opp fokusert oppmerksomhet etter instruksjoner. Hvis interne hendelser som tanker eller sansninger invaderer, blir pasient bedt om å ikke reagere på dem, men bedt om å rette oppmerksomheten tilbake til instruksjonene.

Hjemmeoppgaver er en sentral komponent i prosedyren. Vanligvis blir pasienter bedt om å øve på teknikken minst en gang om dagen, men ikke brukt som en distraksjon eller mestringsstrategi.

 Instruksjon. Et enkelt rasjonale for prosedyren blir forklart tilsvarende slik:

”En viktig faktor som opprettholder emosjonelle problemer er at oppmerksomheten blir låst fast i negative tanker og hendelser, og å kontrollere dette kan bli vanskelig etter hvert. En teknikk som kan hjelpe med å redusere denne tendensen er oppmerksomhetstrening. Med denne teknikken utøver du fokusert oppmerksomhet utadrettet mot lyder på en spesifikk instruert måte. Målet med prosedyren er ikke å distrahere deg fra tanker eller følelser, men å la deg utøve din oppmerksomhet på en annerledes måte. Du kan godt oppleve å ha negative tanker eller følelser under øvelsen. Dette er helt normalt, og hvis det skjer deg skal du bare forholde deg til de som tilleggsstøy og deretter rette oppmerksomheten tilbake til instruksjonene. Målet er ikke å tømme sinnet for tanker, men å øve på å fleksibelt bruke oppmerksomheten og bevisstheten din på en bestemt måte.”

Terapeuten fortsetter deretter med å gi instruksjoner for prosedyren. Et utdrag av begynnelsen på selektiv oppmerksomhets-delen er som følger:

”Fokuser blikket ditt på en prikk jeg har laget på veggen. Hold øynene dine åpne gjennom prosedyren. Til å begynne med fokuserer du på lyden av stemmen min. Følg godt med på den lyden, for ingen annen lyd betyr noe nå. Forsøk å la all din oppmerksomhet følge lyden av min stemme. Ignorer alle andre lyder rundt deg. Fokuser kun på lyden av min stemme. Ingen annen lyd betyr noe, følg kun med på lyden av min stemme.

Nå fokuserer du i stedet på bankelyden, lyden som jeg lager når jeg banker lett på bordet. Fokuserer kun på den lyden, ingen annen lyd betyr noe. Følg svært nøye med på bankelyden. Hvis oppmerksomheten din begynner å vandre eller blir opptatt av andre lyder, fokuserer du all oppmerksomhet tilbake på denne ene lyden…” (Fortsett slik beskrevet i manualen for ATT)

Forsidebilde: Glen Edelson<