Psykiateren – en utrydningstruet rase?

Sammendrag av artikkelen ”Are Psychiatrists an endangered species” av Heinz Katschnig, Universitetet i Wien. Publisert i World Psychiatry 2010; 9:21-28.

200 år etter at psykiatri ble en medisinsk spesialitet ser det ut til at spesialiteten er truet; både av krefter innad i selve profesjonen og av krefter utenfor profesjonen. I tillegg kommer selvsagt utfordringer som er generelle for medisinen som helhet; som begrensede budsjetter, forsikringsselskapenes inntog i medisinske beslutninger mv. Katschnig skisserer i artikkelen 6 utfordringer han anser som spesifikke for psykiatri, og disse refereres kort:

Utfordringer fra profesjonen selv:

1) Har vi diagnoser vi kan stole på?

Diagnoser er det sentrale i all medisinsk virksomhet, både klinikk og forskning. I psykiatrien har vi i 60 år hatt to forskjellige diagnostiske system. Dette er mulig nettopp fordi psykiatriske diagnoser er en kombinasjon av fenomenologiske kriterier og beslutninger i ekspertkomiteer. Et meget lite mindretall av disse diagnosene er validert av biologiske kriterier. I DSM-III ble ”2 av 5 kriterier betyr at en har diagnosen”-definisjonene implementert. Disse har gitt oss bedre reliabilitet. Men reliabilitet er ikke det samme som validitet. Man kan se forsøkene på å revidere diagnosesystemene med bl.a. ”personsentrerte” og ”kultursensitive” diagnoser som en måte å møte validitetskravet på. En slik måte å tenke på vil være ganske så fremmed i andre medisinske spesialiteter.

Og det som virkelig er skremmende; om diagnosene våre ikke er valide er heller ikke forskningen på diagnosene valid.

2) Har vi egentlig tiltak som virker?

I en tid der evidensbasert medisin er gullstandard er det ikke til å komme bort ifra at resultatene våre ikke er spesielt gode. Vi vet det er en publikasjonsbias i retning positive funn, spesielt de positive funn for industrien som han finansiert studiene. Nye retningslinjer for at også negative funn skal publiseres, samt offentlig finansierte studier, har både tilbakevist effekter vi trodde vi så, og at nye behandlinger er et stort fremskritt fra gamle. Eksempler er negative studier for effekt av mange antiepileptika som stemningsstabilisatorer eller CATIE-studien ifht effekt av 1. og 2. generasjons antipsykotika.

Også innen psykoterapiforskning er det betydelig publikasjonsbias. Det funnet som ser ut til å være mest konsistent er at det er de uspesifikke faktorene som har betydning for resultatet, og i meget liten grad terapeutens spesifikke teknikk.  

3) Har vi egentlig en psykiatrisk kunnskapsbase?

Selv om man også i andre medisinske spesialiteter kan finne forskjellige tradisjoner for behandling, er denne splittelsen spesielt dyp i psykiatri. Psykiatere er uenige også i forståelsen av årsak til psykisk sykdom og hva som er psykisk sykdom. Dette har fulgt oss siden Kraepelin og Freuds tid. Splittelsen lever i beste velgående også i dag, med verdensomspennende sammenslutninger for de forskjellige retningene i psykiatri, som alle har sin egen kunnskapsbase, konferanser og journaler. Og alle hevder bedre resultater enn ”konkurrentene”.

Utfordringer fra omverdenen:

1) Misfornøyde pasienter/brukere/kunder/klienter

Kritikk innenfra kan bidra til dynamisk utvikling av et fag – vedvarende kritikk fra de faget er til for er noe annet!  Misfornøydheten spenner fra ”psykiatrioverlevere” som ønsker å fjerne faget i sin helhet, til de som er misfornøyd med faget slik det utøves per i dag. Misnøyen både med resultatene og metodikken vi bruker kommer ikke bare fra de som direkte bruker tjenestene våre, men også fra pårørende og myndighetene. Man ønsker seg mer fokus på det brukerne oppfatter som viktig, mer medbestemmelse – og større fokus på etikk og brukeropplevelser.

2) Konkurranse fra andre profesjoner

Psykiaterne er i mindretall i de fleste land, mest uttalt i u-land. Både psykologer, sykepleiere og sosialarbeidere er tilgjengelige på en helt annen måte. Og ikke sjelden reklamerer disse yrkesgruppene for sine tjenester med nettopp at de er annerledes enn psykiaterne, og bidrar dermed til det stigma det fremdeles er å trenge behandling hos psykiater. Den dårlige tilgjengeligheten på psykiatere fører til at psykiaterrollen mange steder reduseres til en veilederrolle for andre profesjoner. Alternativt at andre profesjoner overtar klassiske psykiateroppgaver, eksemplifisert ved at flere stater i USA har gitt psykologer anledning til å foreskrive psykofarmaka.

Også andre medisinske spesialiteter konkurrerer på psykiaterens område, spesielt nevrologene og allmennmedisinerne.

3) Negative holdninger til psykiatri og psykiatere

Det er fremdeles slik at setningen ”er DU psykiater??” er noe vi ofte møtes med. Alle psykiatere vet det; det er noe spesielt med vårt yrke og hvordan andre betrakter oss. Det er antydet at de stereotype holdninger folk flest (herunder medisinerstudenter) har av psykiatere bidrar til dårlig rekruttering. I flere land er det en nedadgående andel av medisinstudentene som velger psykiatri. Mange av de LIS-legene som slutter sin psykiatriske karriere angir fagets lave status både i den medisinske verden og blant folk flest som grunn.

Også studer i den allmenne befolkningen viser tilsvarende holdninger. Der folk får presentert en problemstilling av psykiatrisk karakter med mulige behandlingsalternativ ville få anbefale den syke å søke psykiater. Dette antas også å skyldes at folk flest assosierer psykiateren med medikamentell behandling og tvangsbruk. Folk flest anbefaler psykoterapi for psykisk sykdom, til og med for demenslidelser. 

Hvor går man så videre?

Katschnig viser til sprikende resultater for tiltak som er gjort for å bøte på noen av de utfordringene han nevner over. Både det å satse på kunnskapsbase tettere på det nevrovitenskapelige – og på det rent psykoterapeutiske – har vist seg å bedre rekruttering. Tilsvarende har mer subspesialisering noe for seg med tanke på en entydig base for faget. Men psykiaterens tradisjonelle styrke har vært nettopp den brede klinisk erfaring og den brede teoretisk kunnskapsbasen.

Det er derfor ikke lett å gi noe enkelt svar. Katschnig viser til at det sentrale er å etablere et felles konsept for hva psykiatri er, og peker på arbeidet som bl.a gjøres i UEMS med dokumenter som ”The profile of a psychiatrist”. Men spørsmålet står fremdeles åpent…

Unnvikelse av opplevelse – en kjernekomponent i psykiske lidelser

Aksept og forpliktelsesterapi (ACT – Acceptance and Commitment Therapy) har jeg tidligere skrevet om her på bloggen. Du kan lese artikkelen her. Dette blogginnlegget er en videreføring av dette, hvor jeg tar utgangspunkt i “unnvikelse av opplevelse”, som er en av kjernekomponentene behandlingsformen er basert på. Det er også et konsept som en kan finne igjen i en rekke av de ulike mindfulnessbaserte behandlingsformene.

Hva er “unnvikelse av opplevelse”?

Unnvikelse av opplevelse er et vidt begrep som forsøker å favne om fellesnevneren hos de fleste psykiske lidelser. Unnvikelse av opplevelse går ut på et stadig ønske eller forsøk på å undertrykke uønskede interne opplevelser, slik som emosjoner/affekter, tanker og kroppslige sanseopplevelser.

Når sykepleieren forklarer agorafobikeren om “angst for angsten”, så er det nettopp unnvikelse av opplevelse han/hun snakker om. Det samme konseptet snakkes om når korttidsdynamikeren forsøker å forklare samme pasient om “affektfobi” og menneskets tendens til å unnvike ubehagelige følelser i relasjoner til andre. Dystymipasienten kan unnvike sine negative tanker og følelser ved bruk av alkohol. Den traumatiserte lar være å oppsøke situasjoner som vil medføre påminnelse av den traumatiske opplevelsen. Den deprimerte mannen, som nettopp har vært igjennom et relasjonsbrudd, klarer ikke å forholde seg til tanker og følelser som er assosiert med det å skulle være alene i fremtiden og ønsker derfor benzodiazepiner.

Fellesnevneren er “unnvikelse av opplevelse”.

Er konseptet “unnvikelse av opplevelse” noe nytt?

Nei. Det er det ikke. Men det er et godt forsøk på å finne en fellesnevner hos en rekke psykiske lidelser. I Aksept og forpliktelsesterapi fokuseres det nettopp på unnvikelsesatferd, ikke bare eksternt, men også hvordan man til stadighet forsøker å unngå ubehagelige interne opplevelser.

Når Leigh McCullough snakker om affektfobi og hvordan en systematisk må eksponere seg for ubehagelige følelser for å oppleve endring, snakker opphavsmannen bak ACT (Steven Hayes) om det samme. Når man hos OCD-pasienten forsøker å normalisere ubehagelige tanker, for samtidig å eksponere pasienten for situasjoner hvor tanken vil kunne dukke opp, jobber man her også med å bøte på “unnvikelse av opplevelse”.

Hvordan avhjelper man “unnvikelse av opplevelse”?

ACT blir beskrevet som en tredjegenerasjons atferdsterapi. Eksponering er fremdeles et grunnleggende element i behandlingen og helt nødvendig for terapeutisk endring.

Alt i alt ønsker man å få klienten til å oppnå en større psykologisk fleksibilitet. Altså en måte å forholde seg til ubehagelige opplevelser på som er mer adaptivt, fleksibelt og som dermed trosser den tidligere unnvikelsesatferden man har hatt.

For å oppnå større psykologisk fleksibilitet arbeider man med følgende komponenter:

1 Kognitiv defusjon : Evnen til å kunne ta et steg til siden og observere tanker, bilder og øvrige interne opplevelser uten å bli viklet inn i det. Dette trener man på i terapien, og elementet har mye til felles med elementer av metakognitiv terapi.

2 Aksept : Å kunne romme ubehagelige opplevelser (tanker, følelser, kroppslige sanseopplevelser, impulser) og la de komme uten å streve med å forsøke å kontrollere dem eller unngå dem.

3 Kontakt med her og nå : Arbeid med å fokusere oppmerksomheten sin på det man holder på med her-og-nå, og opparbeide seg en fleksibilitet i det å kunne skifte sitt oppmerksomhetsfokus. Også her har metoden linker til metakognitiv terapi og ATT.

4 Et observerende selv : Arbeid med å få klienten til å oppleve det å kunne benytte et mer observerende selv. Hvor en har mulighet til å oppleve at man nødvendigvis ikke er sine tanker, følelser, minner, kroppslige ubehag og opplevelser, men heller at man får opplevelsen av å kunne observere disse på avstand. Dette er et gjenkjennbart element i en rekke terapiformer. Blant annet i skjematerapien ønsker man å få borderlineren til å få en erfaring med å kunne observere dialogen mellom ulike modus, hvor man som den sunne voksne, på avstand, kan betrakte disse uten at de overumpler en.

5 Verdier : Verdiaspektet er, i mine øyne, en av de viktigste komponentene i behandlingsformen. Her stiller man mer grunnleggende spørsmål om hvordan pasienten ønsker å leve livet sitt, respekterer pasientens valg og i tilfeller hvor “unnvikelse av opplevelse” medfører at disse verdiene blir oppfylt er med på å behjelpe pasienten med å eksponere seg i tråd med sitt livs verdier. En tillater med andre ord at man kan ha angst, eller øvrige ubehagelige opplevelser, så fremt en lever et liv som er i tråd med det en ønsker å gjøre ut av det.

6 Forpliktelse : Selve terapiformen er basert på at pasienten forplikter seg til å følge sine verdier til tross for de ubehagelige opplevelser dette medfører.

Avsluttende

Det er gjort en rekke forskningsstudier på ACT, og fagmiljøet bak terapimetoden er fast bestemt på at de ønsker å danne en terapiform hvor hvert ulikt element og type intervensjon har sin unike signifikante effekt.

Ønsker dere å sette dere mer inn i behandlingsmetoden, så anbefaler jeg en artikkel skrevet av Harris og Jacobsen: Omfavn dine demoner og følg ditt hjerte.

Ønsker dere en større oversikt over forskningsfundamentet (evidensen) bak metoden, så finner dere dette her:  State of the ACT evidence

Vekker behandlingsmetoden ytterligere interesse, så kan man betale en symbolsk sum for å melde seg inn i den internasjonale foreningen: www.contextualpsychology.org. Her vil dere finne masse informasjon. Blant annet rene behandlingsprotokoller som er brukt i tidligere studier. Det finnes også en norsk forening for ACT: www.actnorge.no.

Det u.t. mener er unikt med behandlingsformen er nettopp dens verdifokus. Terapimetoden respekterer pasientens ønsker. Det er også klare føringer hos terapeuten. Hvor man skal møte pasienten med stor aksept, fleksibilitet og empati. Samtidig som man utfordrer pasienten til å eksponere seg for å kunne leve i tråd med de verdier en har satt seg.

Personlig finner jeg en rekke likhetstrekk mellom ACT, metakognitiv terapi, skjematerapi, eksponeringsterapi og mer korttidsdynamisk terapi. Den kan kritiseres for å kanskje ikke ha et tydelig relasjonsfokus, men samtidig eksluderer ikke modellen bruk av mer mentaliseringsbaserte strategier.

Derimot er verdifokuset unikt, og noe som er med på å skape retning og drivkraft i terapien. Brukere av motiverende intervju (MI) vil sikkert nikke anerkjennende her. En verdibasert tilnærming er, i mine øyne, noe som bør anbefales å brukes i de fleste sammenhenger, selv om man baserer seg på andre behandlingsretninger.

Jeg vil komme tilbake til ulike hjelpemiddel en kan bruke i denne sammenhengen.

Korte utdrag: Angstveiledere og behandlingslinjer

Om “Korte utdrag”:

“Korte utdrag”-serien er småplukk jeg har gjort fra aktuelle områder innen psykisk helsevern. Det kan dreie seg om mine egne meninger om forskjellig emner, men også være korte sammendrag fra nyere litteratur og forskning. Sammendragene er det jeg som har redigert og det står for min oppfatning av det jeg har lest. Noen ganger er det med lenker til artikkel eller web-side.

Angstveiledere og behandlingslinjer

Jeg har gått gjennom en del lands veiledere for angstutredning og behandling. Generelt sett så blir CBT anbefalt som foretrukket behandling.

Det er også god effekt av eksponeringsbehandling (ET) alene (Haug T et al. ET and sentraline in Sosial Phobia: 1-follow up of a randomised conntrolled trial. Br. J. Psychiatry 2003; 182).

I behandling av tvangslidelser anbefales eksponering og responsprevensjon (ERP) som førstevalg. CBT regnes også som effektiv behandling. SSRI også effektivt. Kombinasjonsbehandling CBT og medisiner synes å være mest effektivt hvis en bruker en mindre intensiv form for CBT. Medisinsk behandling kombinert med CBT reduserer tilbakefall når medisinering avsluttes (Foa EB et al. Context in the clinic: how well do cognitive-behavorial therapies and medications work in combiation? Biol. Psychiatry 2002; 52)

Bedre behandling med behandlingslinjer (”Care Pathways”)

Gjennom grundige litteratursøk og vurdering av vitenskapelige data gir den britiske kunnskapstjenesten Clinical Evidence oversikt over hvor god dokumentasjonen er for ulike behandlingstilstander. En ny kunnskapsoppsummering viser at behandlingslinjer gir økt kvalitet og bedre effekt av behandlingstiltak ved depresjon.

Behandlingslinjer definerer og kvalitetssikrer forventet pasientforløp for bestemte diagnosegrupper. Behandlingslinjer er en detaljert behandlingsplan for en definert pasientgruppe. Verktøyet definerer og beskriver i detalj oppgavene til det helsepersonell som pasientene møter i forskjellige ledd av behandlingskjeden. Hensikten med behandlingslinjer er å gjøre helsetjenester mer effektive, og å øke kvaliteten.

I følge Clinical Evidence vil opp mot ti prosent av befolkningen i en periode av livet rammes av depresjon. Halvparten av disse vil igjen oppleve å få stadig tilbakevendende symptomer på sykdommen. Bakgrunnen for kunnskapsoppsummeringen var derfor å undersøke effekten av behandling ved mild og moderat depresjon hos voksne. Oversikten omfatter ulike typer samtaleterapi, alene eller i kombinasjon med antidepressiv medikasjon.

At kognitiv terapi kan være nyttig, blir bekreftet i den nye rapporten. Det vitenskapelige materialet gir ikke holdepunkter for å anbefale én spesifikk behandlingsform framfor andre. Men det viste seg at bruk av behandlingslinjer bedret effekten og økte kvaliteten på behandlingstilbudet generelt. Clinical Evidence konkluderer med at behandlingsapparatet rundt pasienter med depresjon bør benytte en klinisk, helhetlig behandlingslinje.

Behandlingslinjer definerer; ”Hvem gjør hva og når.” (www.sykehuset-ostfold.no/modules/module_123/proxy.asp?D=2&C=1957&I=5614)

Forsidebilde: Koshyk

Korte utdrag: Terapi mot sosial fobi

Om “Korte utdrag”:

“Korte utdrag”-serien er småplukk jeg har gjort fra aktuelle områder innen psykisk helsevern. Det kan dreie seg om mine egne meninger om forskjellig emner, men også være korte sammendrag fra nyere litteratur og forskning. Sammendragene er det jeg som har redigert og det står for min oppfatning av det jeg har lest. Noen ganger er det med lenker til artikkel eller web-side.

Terapi mot sosial fobi(sf)

Sosial fobi er en av de vanligste angstlidelsene. Livstidsprevalens på 8 til 12 %. Problemene starter gjerne tidlig som en kan se allerede før 5 årsalderen og en ny topp for start av problemer mellom 11 og 15 årsalder. Sosial fobi blir ofte kronisk fordi mange kommer sent til behandling. Gjennomsnittlig varighet, 20 år eller mer. Den tidlige start gjør at dette fører til mange tapte muligheter for folk, da det hindrer dem i sosial suksess. Som igjen har negativ effekt på livskvalitet.

Ewa Mørtberg ved Karolinska Institutt for klinisk nevrovitenskap, sier at 3 ukers kognitiv terapi er like effektivt mot sosial fobi som ett års behandling med SSRI(antidepressiva). Bedre effekt av individual- enn gruppebehandling. Hennes forskning foreslår å individualisere gruppebehandlingen for å få intervensjonene knyttet mer til individets spesifikke problemer. (Treatment of social phobia : Development of a method and comparison of treatments, Mörtberg, Ewa. Karolinske Institutet.)

Annen forskning viser ingen forskjell mellom gruppe og individuell behandling.

En del forskning viser også at det ikke er bedre effekt med kombinasjon med medisiner og (CBT) kognitiv atferdsterapi (Clark DM, Ehlers A et al. Cognitive therapy versus fluoxetin in generalized social phobia. J Consult Clin Psychol 2003;71), og det blir raskere og flere tilbakefall i grupper som bruker kombinasjons-behandling når medisinering avsluttes. Akutt synes det imidlertid å være like effektivt med medisiner som CBT (Davison JR, Foa EB 2004). En ser at pasienter som har depressive symptomer i tillegg ved oppstart av behandling, får dårligere behandlingsresultat og høyere dropout (Ledley DR, Foa EB. Depress Anxiety 2005;22.). Depresjon er en negativ faktor i behandling av mange lidelser. Tilsier det at depresjonen må behandles først?

Manber et al (2008), viser at kombinasjon psykofarmaka og psykoterapi gir raskere remisjon av kronisk depresjon, enn behandling alene, men sier ikke noe om tilbakefall. Best resultat med kombinasjonsbehandling for depresjon hvis lav angstskåre.

Neste uke: Angstveiledere.

Forsidebilde: jronaldlee

Korte utdrag: Diagnostikk og utredning

Om “Korte utdrag”:

“Korte utdrag”-serien er småplukk jeg har gjort fra aktuelle områder innen psykisk helsevern. Det kan dreie seg om mine egne meninger om forskjellig emner, men også være korte sammendrag fra nyere litteratur og forskning. Sammendragene er det jeg som har redigert og det står for min oppfatning av det jeg har lest. Noen ganger er det med lenker til artikkel eller web-side.

Diagnostikk/utredning.

All kontakt med pasienter med hensikt utredning eller behandling starter med og hele tiden fortsetter med relasjonsbygging. Akseptere, Anerkjenne, Avklare og Ansvarliggjøre er viktige begreper. I alle spørreundersøkelser blant pasienter om hva de synes om den behandlingen de har fått, er deres tiltro til behandler et vesentlig punkt for vellykket behandling. Ryum og Stiles (Tidsskrift norsk psykologforening 2005) sier at god allianse består av 3 gjensidig avhengige faktorer:

  1. Gjensidig enighet og forståelse av hvilke mål man søker i endringsprosessen.
  2. Avklarte oppgaver til hver av partene – pas og terapeut.
  3. Båndet mellom partene, som gjensidig tillit, aksept, fortrolighet.

Enighet om målene viktig.

God allianse tidlig i terapiprosessen har stor prediktiv verdi for senere effekt i psykoterapien. God allianse reduserer symptomtrykk og innfører håp, – svært viktig. Men det sies at det er lite empiriske data som støtter opp under teorien om at den terapeutiske alliansen har en kurativ effekt i seg selv, men må være sammen med terapeutisk kunnskap.

Det skal gjøres en nosologisk og en funksjonell diagnose. Det vi kommer fram til skal kommuniseres forståelig til pasienten og pasienten skal få anledning til å uttale seg om han/hun synes dette stemmer.

Så skal vi foreslå en behandling for problemene som vi selv kan gjennomføre, og eventuelt fremlegge andre godt dokumenterte behandlinger som andre kanskje må gjennomføre. Pasienten skal ha anledning til å velge behandlingsform, men i praksis er ikke det alltid så lett å innfri. Når valget er gjort, skal pasienten få en god forståelse for hva behandlingen innebærer, innhold, krav til pas, samarbeid, antall timer, hyppighet og helst også noe om varighet. Dette kaller vi sosialisering, eller å undervise pas om behandlingsformen. Ved å gjøre dette skikkelig, gjerne eksemplifisert med situasjoner fra pasientens egen fortelling, legger vi et godt grunnlag for pasientens forståelse for terapien og hele terapien går mye kjappere. Da først starter vi med behandlingsintervensjonene!

Starter vi med de gode intervensjonene for tidlig, før grunnlaget er lagt, havner de gjerne litt ”i løse lufta” og blir ikke nødvendigvis så godt tatt imot. Vi opplever da at vi gjerne må forsvare bruken av dem.

Så husk: under utredningen er 3 ting viktig; informasjon, informasjon, informasjon, ikke start behandlingen for tidlig.

Neste uke: Terapi mot sosial fobi.

Forsidebilde: Jason Rojas.

Terapiformer: Skjematerapi

Skjematerapi  – Jeffrey Young

Skjemafokusert terapi (fra nå av skjematerapi) er en integrativ terapiform, som hovedsakelig har sin basis i et kognitiv-atferdsterapeutisk rammeverk. Terapimetoden blander elementer fra kognitive, atferdsterapeutiske, tilknytningsrelaterte, gestaltorienterte, objektrelasjonsrelaterte, konstruktivistiske og psykoanalytiske terapimodeller. Man kan med andre ord si at opphavsmannen har forsøkt å danne en eklektisk terapitilnærming, som samtidig forsøker å sette de ulike tankegangene sammen i et system.

Historisk bakgrunn

Grunnleggeren av skjematerapi, Jeffrey Young, satte igang med utviklingen av terapiformen da han, gjennom terapeutisk erfaring med behandling av personlighetsproblematikk, ikke opplevde tilstrekkelig terapeutisk gjennomslag. Dette var et meget kjent problem som kognitiv atferdsterapi hadde møtt over lengre tid. Før 1990-tallet ble derfor personlighetsproblematikk ofte sett på som resistent for kognitv-atferdsterapi. I slike tilfeller ble derfor gjerne en mer støttende form for psykodynamisk terapi anbefalt.

Ved Aron Becks institutt i Philadelphia ble av den grunn Jeffrey Young interessert i hva han kunne endre på for å kunne møte de spesifikke terapeutiske behovene som personlighetsproblematikk fordret. Ut ifra denne forskningen fant Young at mange av disse pasientene var vesentlig preget av mer rigide kognitive strukturer; mer kroniske, ofte livslange problemer; og mer dyptgående dysfunksjonelle oppfatningssystemer (Kellogg & Young, 2006). Young valgte å kalle disse kognitive strukturene for skjemaer. Skjemaer som oftest hadde bakgrunn i en vanskelig barndom og oppvekst. En oppvekst hvor barnets grunnleggende behov ikke hadde blitt møtt, og innarbeidete mistilpassede mestring- og overlevelsesstiler hadde blitt løsningen for barnets overlevelse.

Skjema – Et større fokus på klientenes oppvekst og utvikling.

Skjemabegrepet, slik det fremtrer i Youngs modell, skiller seg fra det man ellers finner innen tradisjonell kognitiv terapi. Young refererer til skjemaer som organiserende prinsipper. Prinsipper som innbefatter brede temaer som har tankemessige, følelsesmessige såvel som motivasjonelle elementer (Nordahl & Nysæter, 2007). Youngs skjemabegrep bør derfor ikke forveksles med skjemabegrepet som for eksempel Beck og kolleger opererer med i deres egen behandlingsmodell for personlighetsforstyrrelser (Beck, Freeman & Davis, 2004). Der Beck for det meste forholder seg til de kognitive strukturene i skjemaet, tar også Young med det emosjonelle og øvrige sensoriske.

Young og hans kolleger har også identifisert fire ulike familiemiljømessige faktorer, som de mener ofte er til stede og som interaksjonerer med de biologiske faktorene, i utvikling av borderlineproblematikk spesielt. Disse er (1) et usikkert og ustabilt familiemiljø, hvor mangelen på sikkerhet nesten alltid er grunnet i misbruk eller fravær av omsorg, noe kan resultere i et ustabilt og usikkert tilknytningsforhold til foreldrene; (2) et depriverende familiemiljø, hvor de tidlige objektrelasjonene ofte er hemmede som en følge av en defekt eller fraværende omsorg, varme, empati, støtte, veiledning og beskyttelse; (3) et høyt  straffende og avvisende familiemiljø, som er preget av gjennomgående kritikk og avvisning; og (4) et undertrykkende familiemiljø, hvor det eksisterer implisitte regler for hvilke behov man har og hva man burde føle.

Youngs løsning på det hele ble å integrere teknikker fra flere psykoterapeutiske skoler. Eksempelvis ble det rettet et større fokus på utforskning av klientens oppvekst, implementering av opplevelsesorienterte teknikker, understrekelse av viktigheten av terapeut-klient-forholdet, og et større fokus på klientenes mistilpassede mestringsstiler (Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Youngs ulike skjema

Til sammen inneholder Youngs skjemateori nå 18 ulike skjema, fordelt på 5 ulike skjemaområder (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Jeg velger ikke å gå inn direkte på de ulike skjemaene her. Likevel, for at leseren i det hele tatt skal få et bilde av hva et skjema er, er det viktig med et eksempel:

Emosjonell deprivasjon er et av skjemaene i Youngs modell. De klientene som kjenner igjen dette skjemaet har, ifølge Young, tidligere opplevd at ens behov for emosjonell støtte ikke har blitt møtt. Av den grunn forventer man heller ikke at dette blir møtt i fremtiden. Om noen eksempelvis forsøker å dekke dette emosjonelle behovet kan dette også oppleves som vanskelig, da man ikke er kjent med dette fra tidligere. Dette kan også være frustrerende for omgivelsene, som forsøker å dekke klientens behov, samtidig som klienten ikke føler at sine behov blir dekket.

Skjematerapi og borderline personlighetsforstyrrelse

I tillegg til skjema har Young implementert ytterligere et begrep i sin terapimodell. Dette fenomenet er skreddersydd for borderlineklienter og har oppstått som en følge av Youngs erfaring med behandling av denne pasientgruppen. Modus, eller på norsk oversatt til skjematilstand (Nordahl & Nysæter, 2007), beskriver borderlineklientenes tilsynelatende tendens til å raskt endre humørtilstander (både kognisjonsmessig og humørmessig) hvor ulike «clustere» med skjemaer og mestringsstiler blir aktivert (Kellogg & Young, 2006).

Med utgangspunkt i modustankegangen ser Young på borderline som en lidelse/forstyrrelse som befinner seg langs et kontinuum hvor det ene ytterpunktet er multippel personlighet eller dissosiativ identitetsforstyrrelse (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Young ser på borderlineklientens indre verden som bestående av fem ulike moduser, som interaksjonerer på selvdestruktive måter. I sentrum for interaksjonen mellom disse ulike skjematilstandene lever klienten i et slags “indre teater”, hvor ulike skjematilstander tar plass på teaterscenen med hvert sitt manuskript. Om man forstår dette samspillet vil man også, ifølge Young, forstå borderlineklientenes irrasjonelle atferd bedre (Kellogg & Young, 2006). I skjematerapien forsøker man derfor å identifisere disse modusene og den måten de kommuniserer med hverandre på. Man forsøker med andre ord å identifisere den indre dialogen.

Et av hovedmålene med skjematerapi med borderlineklienter er å forsøke å styrke klientenes såkalte “sunne voksne- modus”, eller med andre ord forsøke å styrke den indre stemmen som forsøker å være rasjonell, som sier at man ikke skal handle impulsivt og som er mindre affektladet. Om man skal trekke inn Linehan og Dialektisk atferdsterapi her, så kan man tenke seg at Young ser på “den sunne voksne” som den megleren som befinner seg mellom dikotome ytterpunkter og som forsøker å finne et konsensus mellom disse ytterpunktene.

Litt om den terapeutiske relasjon i skjematerapi

I skjematerapien er det også et stort fokus på den terapeutiske relasjon. En skjematerapeut skal kunne vise varme og sympati og forsøke å danne en terapeutisk situasjon som oppleves som sikker og stabil. Hvor klienten føler seg akseptert. Der tidligere kognitiv-atferdsterapi tenkte at relasjonen kom mer av seg selv, som en del av terapiløpet, mente Young at relasjonen er en kjernefaktor i behandling av borderline personlighetsproblematikk. Young mener at borderlineklientene tidligere har hatt vansker med å få sine relasjonelle og omsorgsmessige behov dekket, og at terapeuten derfor må kompensere en del for dette, på en profesjonell og avgrenset måte. Dette skal, ifølge Young, være med på å lege tidligere “relasjonelle sår”. I så henseende trekker Young inn tilknytningsteori med bl.a. Bowlby.

En oppnår dog ingen endring uten at man også utfordrer og konfronterer. Young mener at man må benytte “empatisk konfrontasjon”. En skal vise empati for klientenes tidligere måter å mestre hverdagen på, men samtidig konfrontere på en gjennomtenkt måte. En skjematerapeut må med andre ord kunne balansere mellom støtte og konfrontasjon.

Virker det?

Det er ikke gjort enormt med forskning på skjematerapi. De effektstudiene som imidlertid er gjort har vist lovende effekter. Et studie viser at skjematerapi har effekt på behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, hvor den også har vist seg å ha signifikant bedre effekt enn Kernbergs overføringsfokuserte terapi. I tillegg viste Kernbergs terapiform signifikant høyere turnover enn skjematerapi.

Et nylig gjennomført studie understøtter også dette resultatet.

NB: Ønsker du fulle referanser, ta kontakt.

Øvrige ressurser for interesserte:

Kort innføring gjennom mentalhelp.net (intervju med Jeffrey Young)

Selvhjelpsbok (Gjenvinn livet ditt)

Den siste boken med innføring i terapimodellen

Forsidebilde: moriza@flickr.com

Terapiformer: Mentaliseringsbasert terapi

Mentalisering

Det å kunne “mentalisere” viser til kapasiteten til å kunne fortolke og gjøre mening ut av handlinger en selv og andre gjør med bakgrunn i intensjonelle mentale tilstander, slik som ønsker, følelser og oppfatninger. Det involverer at man har evnen til å se at det som befinner seg i sinnet er i sinnet, og reflekterer kunnskapen av ens egen og andres mentale tilstander som mentale tilstander (Bateman & Fonagy, 2006). Dette er en kapasitet som man opparbeider seg i de første årene i livet sitt, gjennom trygge foreldre-barn-forhold. Forstyrres denne opparbeidelsen vil man også ha problemer med det å mentalisere i etterkant. Allen (2006) ønsker å understreke mentalisering som en aktivitet og ikke en egenskap som man enten har eller ikke har. Han ønsker å understreke det «å mentalisere» som et aktivt verb, og at man bør operere med en dimensjonell forståelse av mentalisering som fenomen.

Likevel, innenfor andre fagområder, har mentalisering også blitt sett på som en egenskap som man enten har eller ikke har, spesielt med tanke på utviklingen av begrepet «theory of mind» i forbindelse med forskning på autistiske barn (f.eks. Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). Theory of mind anses som et godt beslektet begrep med mentalisering og har også ofte blitt brukt om hverandre i forklaringen av samme fenomen. Andre beslektede begreper som en kan nevne er metakognisjon, introspeksjon, observerende ego, mindblindness (mentaliseringens antitese), empati, emosjonell intelligens, psykologisk innsikt og mindfulness (Allen, 2006).

Mentalisering og dets sammenheng med utviklingspsykologien

En forutsetning for mentaliseringsutvikling er sikker tilknytning. I trygge omgivelser kan barnet ha mulighet til å utvikle en robust selvstruktur som danner grunnlaget for mentalisering (Bateman & Fonagy, 2007). Utviklingen av mentaliseringskapasiteten har derfor direkte sammenheng med det teoretiske fundamentet bak tidlig tilknytning, som fremmet i første omgang av forskerne og teoretikerne John Bowlby (1969; 1988) og Mary Ainsworth (1968). Tilknytningen er med på å bidra til den nevropsykologiske utviklingen av sosiale evner (Skårerud & Karterud, 2007). Ved å gå inn i teorien rundt Mentaliseringsbasert terapi finner man også igjen likhetstrekk med Youngs skjemafokuserte terapi, som også i vesentlig grad trekker inn tidlig tilknytning som et viktig element i forbindelse med BPD.

Ulike former for mentalisering

Det er hensiktsmessig å operere med to ulike former for mentaliseringsaktiviteter, henholdsvis den eksplisitte og den implisitte. En av hovedaktivitetene i psykoterapi, på tvers av de hovedterapeutiske retningene, er å avdekke oppfatninger, emosjoner, ønsker, motiver og tanker som er prosedurale, implisitte og automatiserte, for så å diskutere dem eksplisitt. I terapirommet går terapeut og klient aktivt inn i denne materien og utforsker og utvikler mentaliseringskapasiteten. Eksplisitt mentalisering er med andre ord en annen form for aktivitet enn den implisitte. Det er derimot den implisitte mentaliseringen som preger store deler av vår hverdag.

Mentaliseringsbasert terapi

Mentaliseringsbasert terapi (MBT) ble utviklet av Bateman og Fonagy, og var i utgangspunktet beregnet på døgninnlagte pasienter. Det er derfor opprinnelig som en kombinasjon av miljøterapi og psykoterapi at behandlingsmetoden trekkes frem som evidensbasert praksis (Sayrs & Whiteside, 2006; Kuo, Korslund & Linehan, 2006). Behandlingen i seg selv involverer elementer fra individualterapi, gruppeterapi og opplæring av miljøpersonell. Premisset for terapimetoden er at redusert mentaliseringskapasitet er en av kjernekomponentene i BPD (Bateman & Fonagy, 2006).

Terapimetoden har blitt betegnet som en etterlengtet metode for psykodynamiske tilhengere, som svarer på kravet om en mer forenklet terapeutisk virksomhet, med hovedfokus på basale og livsnødvendige ferdigheter i relasjon til oss selv og andre (Skårderud & Karterud, 2007). Opphavsmennene bak MBT viser åpenhet for andre terapiformer og mener at andre terapimetoder også utvikler mentaliseringskapasiteter på lik linje med MBT (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). I denne anledning nevner de psykodynamiske og psykoanalytiske behandlingsmetoder, såvel som kognitiv-atferdsterapeutiske. En hel rekke av ulike behandlingsmodeller som fremmer mentaliseringskapasiteten trekkes frem i boken Handbook of Mentalization-Based Treatment (Allen & Fonagy, 2006).

Mentaliseringsbasert terapi og borderlineproblematikk spesielt

Som nevnt i forrige avsnitt er et av premissene for MBT at redusert mentaliseringskapasitet er et av kjerneproblemene hos BPD-klienter (Bateman & Fonagy, 2006). De viktigste utviklingsårene for mentaliseringskapasiteten er helt i starten av livet. I denne perioden er barnet avhengig av en sikker barn-foreldre-tilknytning, hvor en stabil mentaliseringskapasitet kan få muligheten til å utvikle seg. Utviklingen av BPD knytter Bateman og Fonagy opp mot tilknytningen og den videre utviklingen av sosial tilhørighet, som de ser på som en drivkraft for mange høyere sosialkognitive funksjoner.

Bateman og Fonagy (2006) velger ikke å vektlegge traumer, men beskriver likevel at traumer kan ha signifikant innvirkning på utviklingen av borderlinepatologi hos barn som tidligere har blitt sårbare som en følge av utilstrekkelig speiling og dårlig kvalitet på tilknytningen. Mentaliseringskapasiteten står sentralt i det at den har evnen til å holde tilbake tilstander som er kjente ved mer primitiv mental funksjon. Mentaliseringskapasiteten er derfor, i Bateman og Fonagys øyne, et nødvendig utgangspunkt for terapi. Dette for å hjelpe borderlineklienten med å regulere og kontrollere mer primitive mentale tilstander på en mer hensiktsmessig måte.

Det er viktig å ha med seg at Bateman og Fonagy (2007) understreker at borderlineklienter kan ha varierende grad av mentaliseringskapasitet. De ser altså først og fremst på mentaliseringskapasiteten på et kontinuum og ikke som enbiologisk predisponert egenskap. Med andre ord har de et helt annet utgangspunkt enn Linehan, som ser på borderline som en slektning av bipolar.

Er dette en dynamisk modell?

Selv om opphavsmennene er oppmerksomme på det faktum at enkelte psykoanalytiske teoretikere hevder at teorien ikke lenger kan anses som dynamisk og analytisk, fastholder de selv at terapimetoden fremdeles befinner seg innenfordet dynamiske paradigmet. Da spesielt med tanke på hvordan de ser på borderlinepatologi som, blant annet, et resultat av feilutvikling av ovennevnte kognitive kapasiteter, og at disse har oppstått som en følge av barnets negative erfaringer med tidlige omsorgsrelasjoner; som for eksempel alvorlig omsorgssvikt, psykologisk eller fysisk misbruk, ydmykelse, eller andre former for mishandling.

Forsidebilde: moriza@flickr.com

Terapiformer: Dialektisk atferdsterapi

Dialektisk atferdsterapi – Marsha Linehan

Grunnleggeren av Dialektisk atferdsterapi (DBT), Marsha Linehan, etablerte opprinnelig behandlingsmetoden som et alternativ for borderline personlighetsforstyrrelse/emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (fra nå av borderline), og da spesielt for pasienter som drev med selvskadende atferd. Behandlingsformen ble av enkelte beskrevet som et friskt pust innen et felt som enkelte hevder har vært preget av terapeutisk nihilisme, og den har også blitt betraktet som en milepæl i behandling av borderline personlighetsforstyrrelse (Bateman & Fonagy, 2007).

I likhet med Aksept og forpliktelsesterapi (som tidligere er beskrevet i egen artikkel) mikser også DBT sammen mindfullnessbasert tankegang med atferdsterapeutiske intervensjoner. DBT kan av den grunn sies å befinne seg innenfor samlekategorien av kogntiv-atferdsterapeutiske behandlingsmetoder, og mer spesifikt innenfor de såkalte 3. generasjons atferdsterapiene.

Bevegelse bort fra det dikotome

Dialektisk atferdsterapi baserer seg på et dialektikkens prinsipper. Disse prinsippene postulerer at en forandring først kan skje når motsetninger og motsigelser stilles opp mot hverandre som teser og antiteser, for så å kunne samordnes i overordnede synteser. Eksempelvis brukte den greske filosofen Sokrates dialektisk metode for å utvide platons forståelse av tilværelsen.

DBTs dialektiske prinsipper overføres til terapeutisk virksomhet gjennom å forsøke å identifisere disse dikotome motsetningene gjennom terapisamtalene. Med andre ord er målet med terapien å kunne la klienten bevege seg bort fra en tidligere dikotom form for tankegang og atferdsmønster, mot et mer adaptivt mønster som befinner seg mellom motpoler. Klientene blir trent til å kunne akseptere at polariseringer eksisterer, for så å enklere kunne finne mulige synteser mellom disse ekstremene. Slik skapes endring i DBT, ifølge Linehan.

DBTs syn på borderline PF

I forhold til borderlineproblematikk har Linehan en biososial teori, som hevder at borderlineklienter innehar en dysfunksjon i emosjonsreguleringssystemet. Borderline personlighetsforstyrrelse sees, med andre ord, på som et resultat av en biologisk sårbarhet for emosjonelt stimuli, paret med nedsatte evner til å modulere egne emosjoner. Som et resultat av dette igjen vil klienter med borderlineproblematikk oppleve intense emosjonelle reaksjoner i forhold til emosjonelt ladet stimuli, som ikke nødvendigvis andre ville ha opplevd på samme måte.

I tillegg til en høy sensitivitet for emosjonelt stimuli, har klientene en forsinket tilbakekomst til baseline (den emosjonelle tilstanden som eksisterte før stimuliet ble presentert). Dette innebærer at klientene får problemer med å regulere fysiologisk arousal; får vansker med å bevege oppmerksomheten bort fra det emosjonelt ladete stimulus; får vansker med informasjonsprosesseringen som følge av forhøyet emosjonell aktivering; får vansker med å kontrollere impulsive handlinger og dermed også vansker med å erstatte stemningsavhengig impulsiv atferd med stemningsuavhengig hensiktsmessig atferd som samsvarer med stemningsuavhengige mål.

De fire ulike modulene i DBT

Mindfulness er det grunnelementet i DBT som ligger som en basis for alle de andre elementene i behandlingsformen. Mindfulnesstrategier skal blant annet kunne hjelpe pasientene til å akseptere og tolerere sine markante emosjonelle reaksjoner ved å forholde seg til dem på en åpen og ikke-bedømmende måte.

Øvrig trenes pasientene i interpersonlige egenskaper, som f.eks. assertivitetstrening (evner til grensesetting);emosjonsregulering, gjennom eksempelvis å kunne identifisere og sette navn på emosjoner, identifisere hindere for å kunne endre emosjoner, å kunne øke bevisstheten å nåværende emosjoner etc.; samt å kunne tolerere stress, og å enklere kunne forholde seg til den usikkerhet og smerte livet kan bære med seg, å kunne ta et steg ut å tenke klart i disse situasjonene, fremfor å bli overveldet av emosjonalitet i disse situasjonene – som igjen kan føre til uhensiktsmessige mestringsstrategier.

Denne artikkelen er tidligere publisert på Psykologibloggen

Terapiformer: Aksept og forpliktelsesterapi

Acceptance and commitment therapy – Steven Hayes

Er det språket som er grunnlaget for de fleste psykiske lidelser? Ville man kunne leve et rikere liv om man distanserte seg fra den strømmen med tanker vi til enhver tid har i hodet vårt? Dette var utgangspunktet til Steven Hayes, da han sammen med kolleger begynte å utvikle terapiformen ACT (Acceptance and Commitment Therapy; oversatt til norsk har den blitt døpt aksept og forpliktelsesterapi).

ACT er en terapiform som føyer seg inn i rekken av kognitiv-atferdsterapeutiske (fra nå av CBT) terapiformer. Felles for disse terapiformene er teorien om at tanker og atferd har stor betydning for menneskets psykiske tilstand. Vedvarende tanke- og handlingsmønstere, og mangelen på fleksibilitet til å vike fra disse, kan etterhvert medføre og opprettholde psykisk ubehag, og med grunnlag i dette manifestere seg i ulike psykiske lidelser. Atferdsendring er et felles mål ved de ulike formene for CBT. De siste årene har imidlertid ACT, og en del andre CBT-former, endret synet på hvordan man i terapirommet skal arbeide med de tankene pasienten har.

Der man i den tidligere CBT-tradisjonen primært ønsket å arbeide med pasientens tanker gjennom å diskutere rasjonalet bak disse, som man forøvrig grupperte i begreper som “automatiske tanker”, “grunnleggende antakelser” og “kognitive skjema”, ønsker man heller i ACT å trene pasienten i å forholde seg til tankestrømmen på en mer aksepterende, distansert og fleksibel måte. I stedet for å forsøke å endre tankemønstrene søker man altså å endre måten man forholder seg til sine egne tanker. Ufarliggjøring av sine egne tanker er et stikkord her. ACT, som har sitt opphav i USA, har her mye til felles med MCT (metakognitiv terapi, grunnlagt av Adrien Wells), som har sitt opphav i Storbritannia (Psykologibloggen vil komme med en egen artikkel om MCT ved en senere anledning).

Formålet med ACT er å hjelpe klienten med å oppnå en større psykologisk fleksibilitet. Dette søkes gjennom to hovedbestanddeler (som er grunnlaget for navnet Aksept og forpliktelsesterapi). På den ene siden søker ACT å hjelpe klienten med å ikke la tankestrømmen være så invaderende som den har en tendens til å være. Gjennom mindfullness-strategier (egen artikkel om mindfullness vil komme senere) trenes pasienten i å lettere la tankene kunne eksistere i bevisstheten uten at man retter den fulle og hele oppmerksomheten mot dem. En får også trening i å ikke ta sine egne tanker bokstavelig og å ikke la de bestå som ubestridte fakta, men heller se på dem som noe ens eget sinn kreerer og som en både kan velge og ikke velge å forholde seg til. Formålet er å gi pasienten en reell mulighet til å koble seg av sin egen tankestrøm, og å fokusere mer på det som skjer her og nå. Dette krever trening, og mye av terapien går ut på å trene seg på å veksle oppmerksomhetsfokuset sitt mellom ulike deler av opplevelsen. Her er det lite som skiller ACT fra Metakognitiv terapi, som har større rotfeste i Norge, og derfor kanskje er mer kjent for enkelte.

Der imidlertid ACT kan sies å skille seg ut er det vesentlige fokuset på “forpliktelsesbiten” av terapien, som utgjør den andre hoveddelen. Her er verdibasert atferdsendring formålet. Pasienten blir i terapien oppfordret til å identifisere de grunnleggende verdiene man har i livet. Verdier som ikke gjenspeiler hvordan andre mener at man skal leve livet sitt, men heller hvilke grunnleggende retningsledere en selv ønsker å ha. I ACT er man med andre ord ikke redd for å stille de store spørsmålene. En verdi kan blant annet være utsagnet: “jeg synes det er viktig å være der for mine venner og familie”. I terapien forplikter man seg, i størst mulig grad, til å handle etter disse grunnleggende verdiene. Verdiene skal med andre ord ikke bare taes opp i terapirommet, men de skal også settes ut i handling, og slik kan man også oppnå et rikere og mer verdibasert liv, ifølge Hayes og kolleger. Skal en imidlertid leve etter verdiene sine er en også nødt til å handle på tross av at tanker motarbeider de handlingene en ønsker å gjøre. Tidligere har pasienten kanskje unngått enkelte opplevelser, fordi tanker, følelser og øvrige sensoriske opplevelser blir for sterke og uvante i disse situasjonene. Enten med grunnlag i tidligere negative erfaringer, manglende erfaringer eller skremmende assosiasjoner med det en ønsker å gjøre. En ACT-pasient blir derimot oppfordret til å handle på tross av disse hindringene, hvor de opparbeidede mindfullnesstrategiene skal være verktøyet til selve atferdsendringen. Denne delen av terapien er direkte i samsvar med den grunnleggende atferdsterapeutiske tradisjonen terapiformen stammer fra, hvor eksponering og atferdsendring er målet.

Til tross for sin relativt unge alder har terapimetoden gjennomgått en rekke kliniske studier, som har vist lovende resultater. For mer informasjon om dette henvises leseren til lenkene under.

Denne artikkelen er tidligere publisert på Psykologibloggen

Lenker til videre lesning:

Kliniske studier

ACT Norge

Internasjonal community

Wikipedia: {en:Acceptance and Commitment Therapy}

Øvrige ressurser:

Intervju med Steven Hayes fra mentalhelp.org, kort introduksjon

Terapiformer: Metakognitiv Terapi

Metakognitiv terapi

Kognisjon er et latinsk ord, oversatt fra “cognosere”, som betyr “å vite”. Begrepet omfatter tankeprosesser, som for eksempel persepsjon, minnefunksjoner, forestillinger, analyser og vurderinger.

Metakognisjoner er da ”tenkning om tanker” og viser til ens bevissthet om egne vurderinger, tanker og kontroll over disse (Flavell, 1979)

Kontroll og registrering av tankeprosesser har basis i prefrontal cortex i hjernen og ser ut til å være tilegnet og lært. Nelson og Narens har laget en modell om to-nivåer av kognisjoner som fungerer sammen for å regulere tankeprosessene. Disse betegnes som objekt-nivå og metakognitivt nivå (se figuren nedenfor). Wells og Matthews (1994) har utviklet en modell for emosjonelle lidelser basert på denne distinksjonen, som er betegnet som S-REF modellen (1994).

Denne modellen er grunnlaget for Metakognitiv terapi hvor disse to nivåene bidrar til å belyse at vår sinn er et dynamisk selv-regulerende system av kontrollprosesser og monitorering i vår hjerne. Man kan studere hva man tenker på (kognitivt innhold eller objekt nivå) og hvordan man tenker (kognitive prosesser eller metakognitivt nivå) og begge disse delene har distinkte oppgaver i bearbeidning av informasjon. Mens man kjenner godt til hvordan man kan arbeide med kognitivt innhold (objekt nivå) i standard kognitiv terapi, så vil man innen metakognitiv terapi fokusere på metakognisjoner som et sentralt element i behandling av psykologiske lidelser (Wells, 2000; Wells, 2008).

Det er tre aspekter ved metakognisjoner som er relevant for å forstå psykologiske problemer: (1) metakognisjoner er et sett med kunnskap og antagelser om ens evne til å regulere seg selv, kontrollere tanker og bruke sin hukommelse. Altså personens metakognisjoner et den kunnskap man har om sin egen kognisjon og tanker, som for eksempel ens innsikt i hva en kan gjøre for å huske på viktige ting (læringsstrategi) eller hva som er viktig å være oppmerksom på. I tillegg har alle en vurdering av hvilke tanker som er viktige og antagelser om hvilken betydning visse tanker har. Wells skiller mellom to typer av metakognisjoner her og det er positive metakognisjoner og negative metakognisjoner. Positive metakognisjoner er pasientens overbevisning om at det er hensiktmessig å bekymre seg som for eksempel ”hvis jeg bekymrer meg om ting har jeg kontroll”. Negative metakognisjoner er pasientens antagelser om farer eller ukontrollerbarhet ved ens tenkning, som for eksempel ”hvis jeg mister kontrollen over tankene mine kan jeg bli gal”. (2) Metakognitive strategier og regulering viser til de utførende kognitive funksjoner som styrer hvor man fokuserer, sjekking av tanker, planlegging og deteksjon av svikt eller feil i egen tenkning.(3) Metakognitive erfaringer er ens subjektive opplevelse av å vite noe uten at man helt er i stand til å gjenkalle informasjonen. Ett eksempel på metakognitive erfaringer er at man ”har noe på tunga”- altså en følelse av at man vet uten at man kan gjenkalle informasjonen der og da. Dette er ofte lett stressende, fordi man fornemmer at man vet noe, uten at man kan huske informasjonen og man vedvarer i å prøve å gjenhente den.

Metakognitiv terapi er en relativt ny behandlingsform for emosjonelle lidelser og den er utviklet av Adrian Wells og kolleger (Wells, 2000; 2009). Wells har tidligere kritisert CBT for å være for ensidig fokusert på tankeinnhold og det på bekostning av å se på de tankeprosesser som fører til vedvarende og ukontrollerbare tankemåter. Pasienter som sliter med emosjonelle lidelser er låst på objekt nivå (i tankene) og har da ikke ressurser, kognitiv fleksibilitet eller kunnskaper til å bearbeide informasjon på et metakognitivt nivå. Skillet på dette er at pasientene tenker på det de erfarer, så de opplever at det de tenker er det som skjer. I en metakognitiv posisjon er pasienten mer fokusert på at tanker er noe annet enn det som skjer og at tanker er noe man kan observere å forholde seg til direkte. I metakognitivt nivå er det altså personens forhold til egne tanker og indre prosesser som er fokus og ikke det man tenker på.

Metakognitiv terapi (MCT) sin posisjon i forhold til emosjonelle lidelser er at disse skyldes vedvarenhet i tenkning, kalt for perserverative tankeprosesser, og problemer med å regulere eller stoppe dette. Eksempler på vedvarende tankeprosesser er bekymringstanker, som induserer angst, og depressiv grubling, som aktiverer depressive følelser og symptomer. I korthet har Wells benevnt disse prosessene som CAS (kognitive oppmerksomhetsstrategier). CAS består av tre elementer: Vedvarende tankemønstre av bekymring eller grubling; trussel fokus som styres av en plan for hva som vil holde en trygg; og uhensiktsmessige mestringsstrategier, som for eksempel fortrengning eller tankesuppresjon.

Hensikten med Metakognitiv terapi er å anvende metakognitive ferdigheter slik at man blir bedre til å regulere sine tanker og følelser. Det er fire områder man jobber med i Metakognitiv terapi: a) Oppøve en metakognitiv posisjon i forhold til tanker og følelser, b) Øke ens kognitive fleksibilitet og evne til å regulere oppmerksomhetsprosesser, c) eliminere eller evt redusere CAS og d) endre ens metakognitive antagelser og kunnskap om egne tanker og tankeprosesser.

Det er over 20 års arbeid i laboratorier og innen kognitiv grunnforskning som ligger til grunn for ulike metakognitive modeller (Wells, 2009). Grunnforskningen har vist at de metakognitive prosessene er sentral i å forklare hvor angst og depresjon vedvarer over lang tid og hvilke tankeprosesser som er viktige å jobbe med for endring. Endring i metakognisjoner er en langt viktigere faktor for å forklare terapeutisk endring en endring i kognisjoner og tankeinnhold. Effekten av MCT har nå blitt analysert i mange studier, og effekten er konsistent på tvers av lidelser og symptomgrupper.Dette viser at MCT er en transdiagnostisk behandlingsform- som virker selv om pasienten har flere sammensatte symptomlidelser. I MCT forsøker man å endre CAS og den kan beskrives hos alle pasienter med psykiske vansker.

Nylig er det publisert studer som viser at MCT er blitt testet mot vente-liste kontroller, anvendt avspenning og CBT i ulike randomiserte kontrollerte studier. For eksempel i en studie av Nordahl og medarbeidere (Nordahl, 2009) fant man i en gruppe polikliniske pasienter at MCT var langt bedre enn CBT på angstlidelser og bekymringstendens. Imidlertid er det flere randomiserte undersøkelser på gang og mer kunnskap om MCT og dens effekt på kort og lang sikt vil være viktig for å kunne fastslå med hvem og på hva MCT kan brukes. Med flere undersøkelser og vurderinger av langtidseffekt vil kunne gi oss svar på effekten og anvendeligheten av denne potensielt effektive behandlingsformen. For mer informasjon om MCT; se denne hjemmesiden: www.mct-institute.com

Denne artikkelen er tidligere publisert på Psykologibloggen

Referanser

Flavell, J.H. (1979). Metacognition and metacognitive monitoring: A new area of cognitive-developmental inquiry. American Psychologist, 34, 906-911

Nelson, T.O. & Narens, L. (1990). Metamemory: A theoretical framework and some new findings.

In G. Bower (Ed.). The Psychology of Learning and Motivation (pp. 125-173). New York: Academic Press

Nordahl, H.M. (2009). Effectiveness of Brief Metacognitive Therapy versus Cognitive Behavioural Therapy in a General outpatient setting. International Journal of Cognitive Therapy, 2, 152-159.

Wells, A. (2000). Emotional disorders and Metacognition: Innovative Cognitive Therapy. Chichester, UK: Wiley

Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford Press

Wells, A & Matthews, G. (1994). Attention and Emotion: A clinical perspective. Hove, UK: Erlbaum