Kvantitativ og kvalitativ forskning:

http://www.infovoice.se/fou/

infovoice.se er et interaktivt nettsted for forskning knyttet til avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa / Allmänmedicin vid Institutionen för Medicin, Sahlgrenska akademien, Göteborgs Universitet.

Her finner du alt fra idé til ferdig prosjekt for kvantitative/statistiske og kvalitative forskningsmetoder. Siden er interaktiv og inneholder mange linker i teksten for hvert emne som kan brukes hvis du vil ha mer utførlige forklaringer for teorier eller metoder. Svensk.

http://www.socialresearchmethods.net/kb/

Research Methods Knowledge Base er en nettbasert bok for kvantitativ/statistisk forskning. Her er alt fra A til Z dekket. Det er enkelt å gjøre seg kjent med og bruke denne ressursen, og du kan greit lete deg frem til det du lurer på. Engelsk.

http://explorable.com/

Mange gode ressurser som er lett å finne og klikke seg inn på. Her finner du mye om kvantitativ/ statiskisk og forskning, fra enkle statistiske modeller til mer sammensatte. Spesielt god oversikt og lett å navigere i. Gode beskrivelser og råd for alle deler av forskningsprosessen. Starter helt grunnleggende med ”How to define a research problem” og tar deg derfra og så langt du måtte ønske å dra. Engelsk.

Ikke-parametrisk statistikk:

http://www.statsoft.com/textbook/nonparametric-statistics/

Oversiktlig side hvor du i venstre marg kan velge fra informasjon om hva grunnleggende statistikk handler om til beskrivelser av ulike metoder. Engelsk.

Normalfordeling av data:

http://www.mathsisfun.com/data/standard-normal-distribution.html

En riktig leken presentasjon. For de av oss med traumer fra mattetimene ligger det her en liten pedagogisk bonus: http://www.mathsisfun.com/.

Engelsk.

Generelt om kvalitativ forskning:

http://www.csulb.edu/~msaintg/ppa696/696quali.htm

Gir en oversikt over metoder for datainnsamling til kvalitative studier. Engelsk.

Innføring i ulike kvalitative metoder:

http://onlineqda.hud.ac.uk/movies/index.php

Gir en generell innføring i ulike metoder. Intervjuer og eksempler laget av opphavspersonene.

Statistisk Sentralbyrå (SSB):

http://www.ssb.no/

Sted: Auditoriet på Arken, Sykehuset Levanger

For hvem: Miljøpersonale og andre interesserte fra Karienborg, BUP LE, Seksjonene: Allmennpsykiatri, Akutt, Psykose og ARP Sengpost LE og Sengepost DPS Stjørdal.

Karienborg har fått tildelt 15 plasser, de andre enhetene har 10 plasser hver.

Seksjonslederne plukker ut og melder på innen tirsdag 21.08. Påmelding skjer via kursoversikten LE.

Agenda:

0800 – 0815: Registrering og kaffe

0815 – 0830: Åpning ved Arne Okkenhaug, Einar Dahlum og Hilde Ranheim.

0830 – 0945:  Tankevirus – foredrag ved Psykolog og PhD stud. Hanne Brorson.

0945 – 1000: Pause

1000 – 1130: Tankevirus øvelser ved Brorson

1130 – 1230: Lunsj med nettverksinformasjon

1230 – 1345: (Møtedeltakerne deles i 2 grupper. Halvparten deltar på miniseminar og den andre gruppen

                      velger en av 2 workshops.)

Miniseminar: Atferdseksperiment og ferdighetstrening. Forelesning og øvelser

Psykologspesialist Jo Magne Ingul, BUP Le og Psyk. sykepleier Elisabeth Løvaas,

Allmennpsykiatrisk seksjon, Le

Workshop 1:

Bruk av MI prinsipper ved oppstart av kognitive intervensjoner. Spesialergoterapeut Asbjørn

Johansen og Psykologspesialist Espen E. Valseth Seksjon Psykoser, Le

Workshop 2:

Felles samhandling, ulike oppgaver. Erfaring med innføring av Kognitiv miljøterapi ved

Karienborg ungdomsheim. Ved lederEinar Dahlumog fagkoordinator Marit Lie

1345 – 1400: Pause

1400 – 1515: Samme som 1230 – 1345

1515 – 1530: Oppsummering og evaluering av dagen

http://www.c-mer.no/arkiv/NFKT/Kognitiv_Terapi_nr_32011/#/32/

Viser til tidligere innlegg i bloggen om eksponering i terapi ved PTSD. Vil nå se litt på hva litteraturen sier om fare for retraumatisering ved eksponering i terapi. Dette er forkortet fra et innlegg jeg har ved undervisningsmøte på poliklinikken.

Med retraumatisering menes at samtale om, eller tanker på minner om traumer aktiverer sterke emosjonelle reaksjoner eller destruktive mestringsforsøk, uten at pasienten har metoder for å regulere disse.

Det er få klinikere som gjennomfører detaljert og følelsesmessig gjennomarbeiding av traumeminnene i terapi. Jamfør C. B. Becker’s(2004)

Hvordan virker våre egne holdninger og dristighet med å gå inn i sterke følelser? Som terapeut kan det være vanskelig å vurdere hvordan en skal forholde seg til pasientens traumehistorie, som vold, seksuelle overgrep og ulykker. Skal terapeuten anbefale pasienten å konfrontere traumet, for eksempel ved å gå detaljert igjennom det som har skjedd? Skal en mannlig terapeut gå detaljert gjennom seksuelle overgrep hos kvinner?

Trygghet hos behandleren ved intensiv eksponering avhenger av forståelsen av teorien, at en har mottatt veiledning og har erfaring i bruken av metoden. Hvor mange har det?

Men i noen tilfeller påståes det at eksponering ikke er tilrådelig. Hva vet vi om det og eventuelt hva vet vi om hvilke kriterier som bør gjelde for å hjelpe pasienter til å konfrontere traumer?

McNulty og Wardle (1994) konkluderer med at for noen voksne kan avdekking av seksuelle overgrep fra barndommen være direkte årsak til sårbarhet for psykiske lidelser.

Kartlegging. Pasienter bør være grundig kartlagt før behandling, for å sikre at de ikke har en tilstand hvor eksponering er kontraindisert. Det sies at det er liten risiko ved å bruke metoden når forhåndsregler er tatt.

Det er også klokt å utføre eksponering lenge nok til at ekstinksjon av angst kan skje. Hvis ikke kan det bare bli en opplevelse av ny angstsitasjon uten mestring. Men hva når pasienten vegrer seg for å snakke om traumet? Er dette unngåelse av traumet? Men unngåelse av traumet er jo en del av PTSD. Er det så en tilpasning, men med mulige negativ konsekvenser på sikt? Men pasienten kan også ønske å gå gjennom traumet som en ide om at det bør en gjøre for å få det ut, mens terapeuten mener det her kan være uheldig. Dette bør terapeuten vite før terapien starter.

Det er også mange pasienter som faller fra under behandlingen. Kan det være pga bruk av, eller eventuelt uheldig bruk av eksponeringsteknikker?

Hvilke pasienter er modne for konfrontering? Det er lite forskning på dette området. Mest forskning på psykoterapi ved traumer er gjort av forskere som har teoretisk ståsted innen CBT(Roth & Fonagy 2005)

Eksponering kan være i form av nøyaktig og langvarig gjennomgåelse av den traumatiske hendelsen, systematisk skriving, EMDR, forestillingsmetoder, å oppsøke hendelsessted og mindre systematisk gjenfortelling. Både samtale om traumatiske opplevelser i detalj, for eksempel i psykodynamisk terapi, og atferdsteknikker som innebærer eksponering for minner om traumer, kan beskrives som traumefokuserte tilnærminger.

Eksponering i atferdsterapi er en teknikk som skal føre til avlæring av uhensiktsmessige emosjoner og atferd, gjennom habituering og ekstinksjon.

Ulike traumefokuserte tilnærminger kan, i sin konsekvens, ha en felles egenskap, nemlig et potensial for aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner og eventuelt retraumatisering. Kanskje noen pasienter kan tåle konfrontering/utforskning av traumet uten aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner, mens de ikke tåler detaljert eksponering for minner og følelser?

Skader ved langvarige eller gjentatte mellommenneskelige traumer som skjedde da pasienten var barn, kan være annerledes enn skader hos voksne, ressurssterke personer. Og gjentatte traumer skaper en forventning om gjentagelse (Terr, 1991).

Manglende evne til å tåle og regulere sterke følelser kan være mer uttalt blant pasienter som har opplevd overgrep over lang tid, mer alvorlig misbruk, misbruk fra foreldrefigur, eller overgrep tidlig i livet (Romans, Martin, Anderson, O’Shea & Mullen, 1995; Waller & Smith, 1994). Det kan tenkes at store problemer med affektregulering og manglende tillit i relasjoner vil komplisere de typiske angstbaserte PTSD-reaksjonene. Dette kan ha implikasjon for terapeutiske intervensjoner.

Hva er hensikten med å konfrontere traumer?

Da må vi igjen ty til læringspsykologien.

Ved eksponering til det traumatiske materialet i trygge omgivelser tenker en seg at det skje en avbetinging av angst og andre negative affekter assosiert med minnet om hendelsen (Foa et al., 1995). Hun foreslår videre at to betingelser er nødvendig for at en slik korrigering skal skje.

Behandlingen må…

1. …aktivere fryktminne og
2. …introdusere ny informasjon som ikke er forenelig med de patologiske elementene i strukturen.

Noe av hensikten med konfronteringen er å restrukturere eller å skape nye skjemaer for å minske konflikten mellom traumet og skjemaer som eksisterte før traumet.

Herman (1992a) vektlegger relasjonen mellom terapeut og pasient. Hun sier at det fundamentale premisset for det psykoterapeutiske arbeidet er troen på den gjenoppbyggende kraften i å fortelle traumehistorien i en trygg relasjon, hvor terapeuten ikke er dømmende, men aksepterende.

Forutsetninger for at eksponering skal være en egnet terapeutisk intervensjon.

Van der Kolk(2002) og Foa(1995) påpeker at noen traumatiserte pas ikke bør utsettes for eksponering i terapi. Visse psykiske ressurser kreves for at konfrontering av traumet skal føre til integrering av avspaltede emosjonelle elementer og ikke retraumatisering.

Courtois (1997) hevder at personer med ustabil personlighetsforstyrrelse(pf) ikke bør konfronteres med traumene i terapi. Disse pasientene har atferdvansker som impulsivitet, seksuell eller aggressiv utagering, spiseforstyrrelse, rusmisbruk og selvdestruktiv atferd. De er affektlabile og har kognitive problemer som fragmentert tenkning, dissosiasjon og amnesi. Dette kan være pasienter som mangler stabil identitet, observerende ego, objektkonstans, relasjonell stabilitet og evne til å tåle og regulere affektiv tilstand.

Dersom evnen til objekttilknytning er skadet (ett av kriteriene i såkalt kompleks PTSD), vil pasienten være ekstra sårbar i den terapeutiske relasjonen.

Pasienten bør være i en trygg livssituasjon for at det skal være hensiktsmessig å konfrontere traumet. Det viser seg å være stor enighet i faglitteraturen om at pågående vold fra andre personer, utelukker eksponering for traumehistorier (Foa, Dancu, Hembree et al., 1999). Pågående fysisk aggresjon blir et hinder for eksponering, fordi årvåkenhet og aktivering kan være adaptive reaksjoner på reell fare. Her har vi da bl.a. jenter som er blitt seksuelt mishandlet av sin samboer/kjæreste og som endelig har kvittet seg med han, men han er fremdeles i nærmiljøet.

Daglig bruk av alkohol eller benzodiazepiner er også forbundet med dårlig effekt av eksponering og frafall fra terapien.

Ehlers et al. (1998) fant at pasienter som opplevde «mental overgivelse» under et overgrep, at de var permanent forandret og følte seg helt fremmedgjorte, ikke hadde nytte av eksponeringsteknikk. De fant at eksponering kan være virksomt når pasientens reaksjoner er angstbaserte og reaksjonen ligner på den typen angst man tradisjonelt har behandlet med eksponeringsterapi. Når reaksjonene var preget av negativ selvaktelse, fungerte ikke eksponering. Aktivering av angst/frykt er sannsynlig pos forbundet med effektiviteten av behandling for angst. Se også det jeg tidligere har sagt om Smucker og IRRT som ser på andre følelser enn frykt.

Foa, et al (1995) fant at personer med kraftig sinne ikke hadde samme utbytte av eksponeringsteknikk som andre. Foa et al. mener at de som viste mer sinne enn angst ved eksponering til traumet, hadde problemer med å engasjere seg emosjonelt i de traumatiske minnene. De tror at sinne reflekterer en unnvikende mestringsstil. Når emosjonell smerte ikke kan unngås, er sinne en måte å regulere ubehag på. Sinnet sammenlignes med dissosiasjon eller nummenhet ved eksponering.

Altså viser det seg at reaksjoner etter traume kan bestå av mye mer enn angstvekkende minner. Krigsveteraner og ofre for kriminalitet reagerer ofte med sinne, avsky, ydmykelse, forvirring og skyld. Slike følelser og tanker må sannsynlig behandles på andre måter enn ved eksponering for traumatiske minner. Pitman et al. (1991) fant også at eksponering ikke hjelper traumatiserte som har reaksjoner dominert av skam, skyld og sinne.

Har en ikke evner til å tåle sterke følelser synes det sannsynlig at en ikke skal bruke eksponeringsterapi og avdekking av vanskelige minner.

Kompleks PTSD er forbundet med mange og langvarige traumer og ung alder ved første gangs traume. Kompleks PTSD er også forbundet med langvarige mellommenneskelige overgrep som tortur og overgrep mot barn. Kompleks PTSD har fellestrekk med diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse, som også er en lidelse som ofte, men ikke alltid, er knyttet til misbruk og omsorgssvikt i barndommen (Zanarini et al., 1997). Forskjellen er at det må foreligge en historie med gjentatt traumatisering ved kompleks PTSD, men ikke ved borderline personlighetsforstyrrelse.

Flere forfattere hevder at pasienter med kompleks PTSD ikke responderer på konvensjonell traumebehandling (Courtois, 1997; Ford, 1999; Friedman, 1996; van der Kolk, 2002). Og det konkluderes med at disse pasientene i mange tilfeller tar skade av slik behandling. Ford og Kidd (1998) fant at traumefokusert behandling ved kompleks PTSD kan føre til overveldelse og utløse dissosiativ unnvikelse. Dermed kan en sette i gang retraumatisering i stedet for å fremme habituering eller mellommenneskelig gjennomarbeiding.

Ford og Kidd (1998) gjorde en undersøkelse av behandlingseffekt hos krigsveteraner med kronisk PTSD. Utvalget bestod av 74 menn som var krigstraumatiserte som voksen. De ville finne ut om barndomstraumer (54 % av utvalget) og kompleks PTSD (57 % av utvalget) kunne predikere behandlingseffekt av traumefokusert behandling. De fant at barndomstraumer ikke predikerte resultatet av terapien, mens kompleks PTSD gjorde det. Dette til tross for at variablene barndomstraumer og kompleks PTSD korrelerte. Kompleks PTSD predikerte minsket sannsynlighet for klinisk meningsfull endring. De som ikke hadde kompleks PTSD, fikk bedre livskvalitet og mindre angst. Her er det interessant å tenke på MCT som kanskje spesielt retter seg mot kronifisitet.

Kapasiteten for å modulere affekt må vurderes, og at behandling ved kompleks PTSD bør unngå reaktivering av smerten, dissosiering og hjelpeløshet knyttet til traumer. Behandling bør i slike tilfeller heller hjelpe pasientene til å bli fullstendig til stede her og nå, uten dissosiering eller overaktivering. Mindfulness?

Van der Kolk (2002) sier at det, blant annet på grunn av problemer med affektregulering, kan være vanskelig for pasienten å skille mellom reaksjoner på aktuelle hendelser og traumer i fortiden. Dermed vil eksponering lett skape retraumatisering når intense affekter overvelder pasienten slik de gjorde det under den traumatiske hendelsen.

Så lenge pasientene dissosierer når de føler seg opprørt, vil de dessuten være ute av stand til å ta styring over livet eller å bearbeide den traumatiske opplevelsen.

Brewin (2001) har forslag til hvordan traumefokusert behandling kan gjennomføres hos traumatiserte med kompleks PTSD eller langvarige traumer. Han foreslår blant annet at aktiveringsnivået må styres under en gradvis tilnærming ved gjenhenting av minner om traumer. Flere episoder med gjenkalling av minner kan være nødvendig, og at prosessen blir avsluttet hver gang personen dissosierer i en slik grad at han eller hun ikke er i stand til å reflektere bevisst på materialet som huskes. En av forutsetningene må være at pasienten har lært hva dissosiativ fungering er, og kan identifisere dette.

Pasienter med kompleks PTSD tolker ofte mindre frustrasjoner som om tidligere alvorlige krenkelser skjer igjen. Det er derfor fare for at traumer blir repetert i terapien. Som en konsekvens risikerer disse pasientene å føle seg misbrukt av terapeuter og å bli opplevd som utakknemlige og manipulerende (van der Kolk, 2002).

Det ser ut som om en må se på visse egenskaper ved personen og den situasjonen personen er i. Har personen store problemer med affektregulering, utrygghet i relasjoner og kompleks PTSD bør en antagelig ikke konfronteres med traumet i terapien.

Har vi alternativ til eksponeringsterapi?

MCT?

Harald Holthe

Sen. psykologspesialist

Forsidebilde: http://www.flickr.com/photos/nestorlacle/

Det er flere tilnærminger til CBT; Bl.a. Rational Emotive Behavioral Therapy, CognitiveTherapy, Dialectic Behavioral Therapy, Mindfulness Based Cognitive Therapy m.fl.. I tillegg kommer varianter med friere bruk av ulike elementer fra disse modellene. CBT ved ADHD benevnes ofte som psykososial behandling og faller ofte inn under sammensatte tilnærminger med elementer fra flere modeller.

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne
Etter hvert er det godt dokumentert at varianter av CBT er effektive ved ulike spesifikke ADHD problemer. Samtidig viser forskningen også at farmakologisk tilnærming har god effekt på symptomer. Når en ser på store epidemiologiske studier blir det imidlertid klart at ADHD pasienter likevel sliter med store problemer på ulike atferdsområder. I praksis betyr dette at en del pasienter som får farmakologisk behandling fortsetter å ha betydelige problemer knyttet til fungering i dagliglivet, sosialt, i arbeidsliv og i utdanning. Etter som det pr. i dag i liten grad brukes CBT kombinert med medisiner i behandlingen av voksne med ADHD er det av interesse å presentere noen resultater fra studier av CBT behandling som kan inspirere til å prøve ut denne tilnærmingen.

Rostain and Ramsay
A Combined treatment approach for adults with ADHD – results of an open study of 43 patients.
Journal of Attention Disorders, 2006

• Metode: Ikke randomisert kontrollert studie (CT). N=43.
• Pre- og post målinger (ikke follow-up).
• Varighet: 6 måneder; 16 psykoterapisesjoner.
• Hensikt: Undersøke effekten av kombinasjonsbehandling (sentralstimulanter (CS)/CBT).
• Intervensjon: Psykoedukasjon, mestringsstrategier for symptomer, adaptiv atferdsendring, bruk av         egne og eksterne ressurser.
• Resultat: Signifikant bedring på alle kliniske mål.

Kliniske mål i studien:

• BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale-Adult Version
• CGI: Clinical Global Impression
• CGI-A: Clinical Global Impression for ADHD
• BDI-II: Beck Depression Inventory-II
• BAI: Beck Anxiety Inventory
• BHS: Beck Hopelessness Scale
• HAM-D:    Hamilton-Depression
• HAM-A: Hamilton-Anxiety

Safren, SA. et al.
Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms.
Behavior, Research and Therapy, 2005

• Metode: RCT, N=31.
• Betingelser: 1; CS + CBT (n=16), 2; kun CS (n=15).
• Pre- post måling, ikke follow-up.
• Varighet: Modul 1; 4 sesj., modul 2; 3 sesj., modul 3; ikke rapportert.
• Hensikt: Undersøke effekt av kort CBT for CS behandlede pasienter med restsymptomer.
• Intervensjon: Modul 1; psykoedukasjon + organisering og planlegging, modul 2; reduksjon av distraherbarhet, modul 3; kognitiv restrukturering. I tillegg var det 3 andre valgbare moduler.
• Resultat: CBT/CS gruppen hadde større bedring på alle kliniske mål, men minst på depresjon (BDI).

Kliniske mål i studien:

• ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert symptomalvorlighet
• CGI: Clinical Global Impression
• HAM-D: Hamilton-Depression
• HAM-A: Hamilton-Anxiety
• CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering
• BDI: Beck Depression Inventory
• BAI: Beck Anxiety Inventory

Bramham, J. et al.
Evaluation of group CBT of adults with ADHD.
Journal of Attention Disorders, 2009

• Metode: Kontrollert, ikke randomisert studie, (CT) N=78.
• Betingelse 1: CBT+ CS n=41 ,2: venteliste + CS, n=37.
• Varighet: 3 mnd.
• Hensikt: Å undersøke pasientaksept og effektivitet i en kortgruppebasert CBT behandling.
• Intervensjon: CBT for voksne med ADHD med psykoedukasjon, sinne- og frustrasjonsmestring, endring av stemning, tanker og atferd, relasjonsferdigheter og organisering.
• Resultat: Bedre kunnskap om ADHD, problemløsning og selvfølelse sammenlignet med kontrollgruppen.

Kliniske mål i studien:

• Evaluation Questionnaire: Selvrapportert nytte av behandling
• HADS: Anxiety and Depression Scale
• Culture Free Self-Eseem Inventory : Total self-esteem skåre
  General Self-Efficacy Scale: Se beskrivelse sist i innlegget

Maarit Virta et al.
Adults With ADHD Benefit From Cognitive-Behaviorally Oriented Group Rehabilitation: A Study of 29 Participants.
Journal of Attention Disorders, 2008

• Utvalg/ N=29; fordelt på 4 grupper. Ikke RCT.
• metode: Data fra 3 mnd. før behandlingsstart (T1) til oppstart (T2).
• ble sammenlignet med resultater ved avslutning (T3).
• Varighet: 10 eller 11 uker/sesjoner.
• Hensikt: Undersøke effetivitet av et CBT-orientert psykologisk gruppe-rehabiliteringsprogram for voksne med ADHD.
• Intervensjon: CBT: Psykoedukasjon og teknikker for endring og bedring av typiske ADHD relaterte problemer i grupper (motivasjon, organisering, oppmerksomhet, sinne, hukommelse         mm.).
• Resultat: Symptomreduksjon i 16 ADHD relaterte områder i SCL-90, BADDS total skåre og domener for aktivering og affekt.

Kliniske mål i studien:

• DSM-IV total: Sjekkliste for ADHD symptomer, 18 items
• BDI-II: Beck Depression Inventory-II
• SCL-90  Symptom Check List
• BADDS:  Brown Attention Deficit Disorder Scale – Adult Version

Maarit Virta et al.
Short cognitive behavioral therapy and cognitive training for adults with ADHD – a randomized controlled pilot study.
Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2010

• Utvalg/metode: RCT. N=19 + kontrollgruppe (N=10).
• Betingelser: CBT vs kontroll, CT (kognitiv trening) vs kontroll og CBT vs CT.
• Varighet: 10 uker/10 sesjoner.
• Hensikt: Undersøke egnethet og effektivitet av kortvarig CBT og CT.
• Intervensjon: ADHD symptomer, oppmerksomhet, motivasjon og initiering, organisering og planlegging, stressmestring og avspenning, selvfølelse, valgfrie tema, kontinuitet og avslutning av rehabiliteringen.
• Resultat: Noe bedring hos 7 i CBT betingelsen, 2 i CT betingelsen, 3 i kontrollbetingelsen.
• Ingen behandlingsrelatert bedring i kognitiv utførelse.

Kliniske mål i studien:

• BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale – Adult Version
• ASRS: WHO’s Adult ADHD Self-report Scale
• SCL-90: Symptom Check List
• BDI-II: Beck Depression Inventory-II
• Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and satisfaction Questionnaire
• CGI: Clinical Global Impression
• CNSVS: CNS vital signs

Solanto, MV.
Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD.
Journal of Attention Disorders, 2008

• Utvalg/metode:  N= 38. Ikke RCT.
• Varighet: 8 – 12 sesjoner/uker.
• Hensikt: Bedre funksjon i forhold til administrering av tid, atferdsaktivering, prokrastinering, organisering og planlegging.
• Intervensjon: Gruppebehandling, Metacognitive Therapy (MCT), CBT.
• Resultat: Bedring, særlig av uoppmerksomhet, administrering av tid og organisering og planlegging.

Kliniske mål i studien:

• CAARS-S: L: Conners Adult ADHD Rating Scale – Self-report: Long
• BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale – Adult Version
• ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale

Kommentar:
Studien og artikkelen er kritisert av A. Wells og P. Fisher på grunn av feilaktig bruk av begrepet Meta-cognitive Therapy under overskriften: Meta-Cognitive Therapy Without Metcognition: A case of ADHD (doi:10.1176/appi.ajp.2010.1010150r). Kritikken ble tatt til følge og førte til at begrepet er tatt ut av et behandlingsprogram som var under utarbeidelse.

Stevenson, C., et al.
A Self-directed Psychosocial Intervention with Minimal Therapist Contact for Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Clinical Psychology and Psychotherapy, 2003

• Utvalg/metode: RCT, N= 17 + kontrollgruppe fra venteliste (N= 18).
• 2 måneders follow-up måling.
• Varighet: 8 uker.
• Hensikt: Redusere ADHD symptomer.
• Intervensjon: Pasientadministrert  psykososial intervensjon med minimal terapeutkontakt.
• Resultat: Redusert ADHD symptomatologi, økte ferdigheter i organisering, bedret selvfølelse, bedre sinnekontroll men ikke ”Trait anger”.  Komorbid angst og depresjon, høyt stressnivå, og lærevansker påvirket ikke behandlingsresultatet.

Kliniske mål i studien:

• ADHD symptomer: Skalerte diagnosekriterier for ADHD Organisering.
• Child Organizational Skills Measure adapted for adults
• Selv-følelse: Davidson and Lang Self Esteem Measure
  State and Trait Anger: State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI)

CBT-studier; konklusjoner
Selv om noen måleinstrumenter er ”klassikere” er det variasjon i de utfallsmål som er brukt. Varigheten av CBT intervensjonen varierte mellom studiene fra 8 – 16 terapisesjoner
CBT var virkningsfull i alle studiene som ble gjennomgått. Både ADHD symptomer, atferds- og funksjonsproblemer ble påvirket positivt. Det er særlig interessant å se på studien til Stevenson et al., 2003 med lite tidsbruk fra terapeuters side og gode resultater. I noen av studiene ble det også rapportert effekt i forhold til komorbid angst og depresjon

ADHD spesifikke måleinstrumenter
Til slutt en oversikt over måleinstrumenter som er brukt i dette utvalget av studier. Tanken er at dette kan komme til nytte ved lesing av artikler.

ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert alvorlighet på bakgrunn av grad av tilstedeværelse av de 18 kriteriene i DSM-IV.
ASRS: Selvrapportert hyppighet av og grad av de 18 symptomkriteriene i DSM-IV.
BADDS: Klinikerrapporterte ADHD symptomer hos voksne, evne til å initiere og organisere oppgaver, opprettholde innsats og energi, fullføre oppgaver, emosjonell regulering, arbeidshukommelse. Fire subskalaer: Aktivering, oppmerksomhet, innsats (effort), affekt og hukommelse.
CAARS-S: Selvrapportering av kjernesymptomene (de18 kriteriene i DSM-IV), atferdsproblemer og problemer knyttet til selvoppfatning.
CNSVS: Nevrokognitivt testbatteri. Verbal hukommelse, visuell hukommelse, ”finger tapping”,  ”symbol-digit coding”, Stroop-test, ”the shifting attention test”, ”the continuous performance test.
CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering (stort sett identisk med ASRS).
Culture Free Self-Esteem: Måler selv-rapportert selvfølelse.
General Self-Efficacy: Måler selvrapportert opplevelse av evne til mestring (efficacy) relatert til stress og vanskeligheter.
ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale måler selvrapportert oppfatning av egne ferdigheter i forhold til planlegging og organisering.
Child Organizational Skills Measure, adapted for adults: Måler ferdigheter i organisering.

Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire indikerer selvrapportert fornøydhet med helse, arbeid/aktiviteter, følelser og sosiale relasjoner.
SCL-90, ADHD:    Sumskåre for 16 items som er karakteristiske for ADHD i SCL-90.
Davidson and Lang
Self Esteem Measure: Er funnet spesielt sensitivt ved måling av selvfølelse hos voksne med ADHD.
STAXI: State-Trait Anger Expression Inventory måler både trekk og hvordan personen håndterer og mestrer sinne.

Forslag til to metodebøker for CBT ved ADHD hos voksne:

JR. Ramsay, AL. Rostain:
Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD. An Integrative Psychosocial and Medical Approach.
Practical Clinical Guidebooks Series,
Routledge. New York 2008

SA. Safren, Perlman, CA., Sprich, S., Otto, MW.; Mastering Your Adult ADHD. A Cognitive-Behavioral Treatment Program. (Therapist guide + client workbook
Oxford University Press 2005

Forsidebilde: JoeBeone

La oss se litt på det som Becker kom fram til.

Formålet med Becker’s studie var å vurdere psykologers bruk av ”imaginal exposure”(IE) i behandling av PTSD og undersøke motstanden mot bruk av eksponering. Becker viser til flere undersøkelser som viser at svært få pasienter med PTSD får terapi for sin lidelse der eksponering blir brukt.  

I denne studien ble 852 psykologer utvalgt til å delta, pluss 50 medlemmer av en atferdsterapiorganisasjon med spesiell interesse for traumer.

207 psykologer, deriblant medlemmene av en nasjonal atferdsterapiorganisasjon som hadde spesiell interesse for behandling av traumer, deltok til slutt i hele undersøkelsen. De fleste av disse rapporterte at de ikke brukte eksponeringsterapi for å behandle pasienter med PTSD. 47% av disse rapporterte at de ikke var kjent med eller bare litt kjent med IE for PTSD. Flesteparten av behandlerne sa at de ikke følte seg komfortabel med å bruke IE og bare 10% følte seg svært komfortabel med å bruke IE. Bare 17% rapportere at de aktivt brukte IE for å behandle PTSD. En stor del av deltakerne i denne studien fortalte at de ikke hadde noen trening i bruk av IE. Under en tredjedel hadde skaffet seg formell trening.

Klinikerne rapporterte en rekke barrierer mot å anvende eksponering. Bl.a. ble dissosiasjon, komorbid lidelse, suicidalitet og rus antatt å kunne bli verre ved bruk av IE. Flere enn halvparten av psykologene mente at pasienten kunne få et økt ønske om å droppe ut av behandlingen ved bruk av IE. Dette gjør nok at mange pasienter blir ekskludert fra muligheten til å få IE(best practice?) som en del av behandlingen. Hva er vår erfaring? Bør IE brukes på forskjellige måter tilpasset pasienten?

Andre faktorer som begrenset deres bruk av eksponering var blant annet at de hadde begrenset trening med det, noen hadde preferanser for individualisert behandling framfor manualisert behandling og noen var bekymret for at pasienten ville dekompensere.

Er dette kunnskaper som er reelle for ikke å anvende eksponering eller er det unnaluring av ubehagelig, men nødvendige behandlingstiltak? Eller skaffer ikke psykologene seg den kunnskapen som er ”best practice”? Mer intensiv trening og veiledning synes å være et klart behov. Å ha mange pasienter med PTSD er også nødvendig for å praktisere og føle seg trygg på det en har lært. 

Jeg har senere tenkt å komme mer tilbake til hva slags kunnskap vi har om traumatiserte pasienter, og ev hvem som kan ta skade av eksponering av traumeopplevelsen. Se M. Hoklands artikkel i TNPF 2006.

I år åpnet samlingen med at Prof. Dr. med. Gunnar Morken foreleste om det siste innen bipolar lidelse generelt og PE spesielt.
Fra foredraget merket en seg spesielt to ting:
1) Opplæring i seg selv har liten eller ingen effekt. For at PE skal virke, må det legges betydelig vekt på at pasientene trener hjemme på det som blir avtalt i timene. Behandlerne må derfor i hver time sette av tid til å etterspørre aktivitet på hjemmeoppgaver/trening.
2) Pasientene må være eutyme, og de må ikke være for kognitivt skadet av langvarig sykdom. De mest kognitivt skadede vil ikke kun være uten positiv effekt av behandlingen, de kan like gjerne bli verre av den.

Deretter var det presentasjoner med vekt på erfaringer fra Brønnøysund, Trondheim, Bergen, Drammen, Vinderen og Levanger.
Mitt inntrykk var at de steder som hadde valgt en meget kortvarig PE, nå var i endring i retning 15 timer slik vårt opplegg er.

Evalueringen viste at vi alle hadde mye å lære av andres erfaringer.
Gruppen bestemte at også samlingen i 2012 skal være på Stjørdal.
Dato er onsdag 17. oktober

NHD