PTSD – hvem skades av eksponering?

Denne artikkelen er bygget på artikler av M. Hokland TNPF 2006, Nick Grey2002, A. Ehlers og D.M. Clark, 2000.

Viser til tidligere innlegg i bloggen om eksponering i terapi ved PTSD. Vil nå se litt på hva litteraturen sier om fare for retraumatisering ved eksponering i terapi. Dette er forkortet fra et innlegg jeg har ved undervisningsmøte på poliklinikken.

Med retraumatisering menes at samtale om, eller tanker på minner om traumer aktiverer sterke emosjonelle reaksjoner eller destruktive mestringsforsøk, uten at pasienten har metoder for å regulere disse.

Det er få klinikere som gjennomfører detaljert og følelsesmessig gjennomarbeiding av traumeminnene i terapi. Jamfør C. B. Becker’s(2004)

Hvordan virker våre egne holdninger og dristighet med å gå inn i sterke følelser? Som terapeut kan det være vanskelig å vurdere hvordan en skal forholde seg til pasientens traumehistorie, som vold, seksuelle overgrep og ulykker. Skal terapeuten anbefale pasienten å konfrontere traumet, for eksempel ved å gå detaljert igjennom det som har skjedd? Skal en mannlig terapeut gå detaljert gjennom seksuelle overgrep hos kvinner?

Trygghet hos behandleren ved intensiv eksponering avhenger av forståelsen av teorien, at en har mottatt veiledning og har erfaring i bruken av metoden. Hvor mange har det?

Men i noen tilfeller påståes det at eksponering ikke er tilrådelig. Hva vet vi om det og eventuelt hva vet vi om hvilke kriterier som bør gjelde for å hjelpe pasienter til å konfrontere traumer?

McNulty og Wardle (1994) konkluderer med at for noen voksne kan avdekking av seksuelle overgrep fra barndommen være direkte årsak til sårbarhet for psykiske lidelser.

Kartlegging. Pasienter bør være grundig kartlagt før behandling, for å sikre at de ikke har en tilstand hvor eksponering er kontraindisert. Det sies at det er liten risiko ved å bruke metoden når forhåndsregler er tatt.

Det er også klokt å utføre eksponering lenge nok til at ekstinksjon av angst kan skje. Hvis ikke kan det bare bli en opplevelse av ny angstsitasjon uten mestring. Men hva når pasienten vegrer seg for å snakke om traumet? Er dette unngåelse av traumet? Men unngåelse av traumet er jo en del av PTSD. Er det så en tilpasning, men med mulige negativ konsekvenser på sikt? Men pasienten kan også ønske å gå gjennom traumet som en ide om at det bør en gjøre for å få det ut, mens terapeuten mener det her kan være uheldig. Dette bør terapeuten vite før terapien starter.

Det er også mange pasienter som faller fra under behandlingen. Kan det være pga bruk av, eller eventuelt uheldig bruk av eksponeringsteknikker?

Hvilke pasienter er modne for konfrontering? Det er lite forskning på dette området. Mest forskning på psykoterapi ved traumer er gjort av forskere som har teoretisk ståsted innen CBT(Roth & Fonagy 2005)

Eksponering kan være i form av nøyaktig og langvarig gjennomgåelse av den traumatiske hendelsen, systematisk skriving, EMDR, forestillingsmetoder, å oppsøke hendelsessted og mindre systematisk gjenfortelling. Både samtale om traumatiske opplevelser i detalj, for eksempel i psykodynamisk terapi, og atferdsteknikker som innebærer eksponering for minner om traumer, kan beskrives som traumefokuserte tilnærminger.

Eksponering i atferdsterapi er en teknikk som skal føre til avlæring av uhensiktsmessige emosjoner og atferd, gjennom habituering og ekstinksjon.

Ulike traumefokuserte tilnærminger kan, i sin konsekvens, ha en felles egenskap, nemlig et potensial for aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner og eventuelt retraumatisering. Kanskje noen pasienter kan tåle konfrontering/utforskning av traumet uten aktivering av sterke emosjonelle reaksjoner, mens de ikke tåler detaljert eksponering for minner og følelser?

Skader ved langvarige eller gjentatte mellommenneskelige traumer som skjedde da pasienten var barn, kan være annerledes enn skader hos voksne, ressurssterke personer. Og gjentatte traumer skaper en forventning om gjentagelse (Terr, 1991).

Manglende evne til å tåle og regulere sterke følelser kan være mer uttalt blant pasienter som har opplevd overgrep over lang tid, mer alvorlig misbruk, misbruk fra foreldrefigur, eller overgrep tidlig i livet (Romans, Martin, Anderson, O’Shea & Mullen, 1995; Waller & Smith, 1994). Det kan tenkes at store problemer med affektregulering og manglende tillit i relasjoner vil komplisere de typiske angstbaserte PTSD-reaksjonene. Dette kan ha implikasjon for terapeutiske intervensjoner.

 

Hva er hensikten med å konfrontere traumer?

Da må vi igjen ty til læringspsykologien.

Ved eksponering til det traumatiske materialet i trygge omgivelser tenker en seg at det skje en avbetinging av angst og andre negative affekter assosiert med minnet om hendelsen (Foa et al., 1995). Hun foreslår videre at to betingelser er nødvendig for at en slik korrigering skal skje.

Behandlingen må…

  1. …aktivere fryktminne og
  2. …introdusere ny informasjon som ikke er forenelig med de patologiske elementene i strukturen.

Noe av hensikten med konfronteringen er å restrukturere eller å skape nye skjemaer for å minske konflikten mellom traumet og skjemaer som eksisterte før traumet.

Herman (1992a) vektlegger relasjonen mellom terapeut og pasient. Hun sier at det fundamentale premisset for det psykoterapeutiske arbeidet er troen på den gjenoppbyggende kraften i å fortelle traumehistorien i en trygg relasjon, hvor terapeuten ikke er dømmende, men aksepterende.

 

Forutsetninger for at eksponering skal være en egnet terapeutisk intervensjon.

Van der Kolk(2002) og Foa(1995) påpeker at noen traumatiserte pas ikke bør utsettes for eksponering i terapi. Visse psykiske ressurser kreves for at konfrontering av traumet skal føre til integrering av avspaltede emosjonelle elementer og ikke retraumatisering.

Courtois (1997) hevder at personer med ustabil personlighetsforstyrrelse(pf) ikke bør konfronteres med traumene i terapi. Disse pasientene har atferdvansker som impulsivitet, seksuell eller aggressiv utagering, spiseforstyrrelse, rusmisbruk og selvdestruktiv atferd. De er affektlabile og har kognitive problemer som fragmentert tenkning, dissosiasjon og amnesi. Dette kan være pasienter som mangler stabil identitet, observerende ego, objektkonstans, relasjonell stabilitet og evne til å tåle og regulere affektiv tilstand.

Dersom evnen til objekttilknytning er skadet (ett av kriteriene i såkalt kompleks PTSD), vil pasienten være ekstra sårbar i den terapeutiske relasjonen.

Pasienten bør være i en trygg livssituasjon for at det skal være hensiktsmessig å konfrontere traumet. Det viser seg å være stor enighet i faglitteraturen om at pågående vold fra andre personer, utelukker eksponering for traumehistorier (Foa, Dancu, Hembree et al., 1999). Pågående fysisk aggresjon blir et hinder for eksponering, fordi årvåkenhet og aktivering kan være adaptive reaksjoner på reell fare. Her har vi da bl.a. jenter som er blitt seksuelt mishandlet av sin samboer/kjæreste og som endelig har kvittet seg med han, men han er fremdeles i nærmiljøet.

Daglig bruk av alkohol eller benzodiazepiner er også forbundet med dårlig effekt av eksponering og frafall fra terapien.

Ehlers et al. (1998) fant at pasienter som opplevde «mental overgivelse» under et overgrep, at de var permanent forandret og følte seg helt fremmedgjorte, ikke hadde nytte av eksponeringsteknikk. De fant at eksponering kan være virksomt når pasientens reaksjoner er angstbaserte og reaksjonen ligner på den typen angst man tradisjonelt har behandlet med eksponeringsterapi. Når reaksjonene var preget av negativ selvaktelse, fungerte ikke eksponering. Aktivering av angst/frykt er sannsynlig pos forbundet med effektiviteten av behandling for angst. Se også det jeg tidligere har sagt om Smucker og IRRT som ser på andre følelser enn frykt.

Foa, et al (1995) fant at personer med kraftig sinne ikke hadde samme utbytte av eksponeringsteknikk som andre. Foa et al. mener at de som viste mer sinne enn angst ved eksponering til traumet, hadde problemer med å engasjere seg emosjonelt i de traumatiske minnene. De tror at sinne reflekterer en unnvikende mestringsstil. Når emosjonell smerte ikke kan unngås, er sinne en måte å regulere ubehag på. Sinnet sammenlignes med dissosiasjon eller nummenhet ved eksponering.

Altså viser det seg at reaksjoner etter traume kan bestå av mye mer enn angstvekkende minner. Krigsveteraner og ofre for kriminalitet reagerer ofte med sinne, avsky, ydmykelse, forvirring og skyld. Slike følelser og tanker må sannsynlig behandles på andre måter enn ved eksponering for traumatiske minner. Pitman et al. (1991) fant også at eksponering ikke hjelper traumatiserte som har reaksjoner dominert av skam, skyld og sinne.

Har en ikke evner til å tåle sterke følelser synes det sannsynlig at en ikke skal bruke eksponeringsterapi og avdekking av vanskelige minner.

Kompleks PTSD er forbundet med mange og langvarige traumer og ung alder ved første gangs traume. Kompleks PTSD er også forbundet med langvarige mellommenneskelige overgrep som tortur og overgrep mot barn. Kompleks PTSD har fellestrekk med diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse, som også er en lidelse som ofte, men ikke alltid, er knyttet til misbruk og omsorgssvikt i barndommen (Zanarini et al., 1997). Forskjellen er at det må foreligge en historie med gjentatt traumatisering ved kompleks PTSD, men ikke ved borderline personlighetsforstyrrelse.

Flere forfattere hevder at pasienter med kompleks PTSD ikke responderer på konvensjonell traumebehandling (Courtois, 1997; Ford, 1999; Friedman, 1996; van der Kolk, 2002). Og det konkluderes med at disse pasientene i mange tilfeller tar skade av slik behandling. Ford og Kidd (1998) fant at traumefokusert behandling ved kompleks PTSD kan føre til overveldelse og utløse dissosiativ unnvikelse. Dermed kan en sette i gang retraumatisering i stedet for å fremme habituering eller mellommenneskelig gjennomarbeiding.

Ford og Kidd (1998) gjorde en undersøkelse av behandlingseffekt hos krigsveteraner med kronisk PTSD. Utvalget bestod av 74 menn som var krigstraumatiserte som voksen. De ville finne ut om barndomstraumer (54 % av utvalget) og kompleks PTSD (57 % av utvalget) kunne predikere behandlingseffekt av traumefokusert behandling. De fant at barndomstraumer ikke predikerte resultatet av terapien, mens kompleks PTSD gjorde det. Dette til tross for at variablene barndomstraumer og kompleks PTSD korrelerte. Kompleks PTSD predikerte minsket sannsynlighet for klinisk meningsfull endring. De som ikke hadde kompleks PTSD, fikk bedre livskvalitet og mindre angst. Her er det interessant å tenke på MCT som kanskje spesielt retter seg mot kronifisitet.

Kapasiteten for å modulere affekt må vurderes, og at behandling ved kompleks PTSD bør unngå reaktivering av smerten, dissosiering og hjelpeløshet knyttet til traumer. Behandling bør i slike tilfeller heller hjelpe pasientene til å bli fullstendig til stede her og nå, uten dissosiering eller overaktivering. Mindfulness?

Van der Kolk (2002) sier at det, blant annet på grunn av problemer med affektregulering, kan være vanskelig for pasienten å skille mellom reaksjoner på aktuelle hendelser og traumer i fortiden. Dermed vil eksponering lett skape retraumatisering når intense affekter overvelder pasienten slik de gjorde det under den traumatiske hendelsen.

Så lenge pasientene dissosierer når de føler seg opprørt, vil de dessuten være ute av stand til å ta styring over livet eller å bearbeide den traumatiske opplevelsen.

Brewin (2001) har forslag til hvordan traumefokusert behandling kan gjennomføres hos traumatiserte med kompleks PTSD eller langvarige traumer. Han foreslår blant annet at aktiveringsnivået må styres under en gradvis tilnærming ved gjenhenting av minner om traumer. Flere episoder med gjenkalling av minner kan være nødvendig, og at prosessen blir avsluttet hver gang personen dissosierer i en slik grad at han eller hun ikke er i stand til å reflektere bevisst på materialet som huskes. En av forutsetningene må være at pasienten har lært hva dissosiativ fungering er, og kan identifisere dette.

Pasienter med kompleks PTSD tolker ofte mindre frustrasjoner som om tidligere alvorlige krenkelser skjer igjen. Det er derfor fare for at traumer blir repetert i terapien. Som en konsekvens risikerer disse pasientene å føle seg misbrukt av terapeuter og å bli opplevd som utakknemlige og manipulerende (van der Kolk, 2002).

Det ser ut som om en må se på visse egenskaper ved personen og den situasjonen personen er i. Har personen store problemer med affektregulering, utrygghet i relasjoner og kompleks PTSD bør en antagelig ikke konfronteres med traumet i terapien.

Har vi alternativ til eksponeringsterapi?

MCT?

 

Harald Holthe

Sen. psykologspesialist

Forsidebilde: http://www.flickr.com/photos/nestorlacle/

0 Comments On “PTSD – hvem skades av eksponering?”

Legg igjen en kommentar