Terapiformer: Skjematerapi

Skjematerapi  – Jeffrey Young

Skjemafokusert terapi (fra nå av skjematerapi) er en integrativ terapiform, som hovedsakelig har sin basis i et kognitiv-atferdsterapeutisk rammeverk. Terapimetoden blander elementer fra kognitive, atferdsterapeutiske, tilknytningsrelaterte, gestaltorienterte, objektrelasjonsrelaterte, konstruktivistiske og psykoanalytiske terapimodeller. Man kan med andre ord si at opphavsmannen har forsøkt å danne en eklektisk terapitilnærming, som samtidig forsøker å sette de ulike tankegangene sammen i et system.

Historisk bakgrunn

Grunnleggeren av skjematerapi, Jeffrey Young, satte igang med utviklingen av terapiformen da han, gjennom terapeutisk erfaring med behandling av personlighetsproblematikk, ikke opplevde tilstrekkelig terapeutisk gjennomslag. Dette var et meget kjent problem som kognitiv atferdsterapi hadde møtt over lengre tid. Før 1990-tallet ble derfor personlighetsproblematikk ofte sett på som resistent for kognitv-atferdsterapi. I slike tilfeller ble derfor gjerne en mer støttende form for psykodynamisk terapi anbefalt.

Ved Aron Becks institutt i Philadelphia ble av den grunn Jeffrey Young interessert i hva han kunne endre på for å kunne møte de spesifikke terapeutiske behovene som personlighetsproblematikk fordret. Ut ifra denne forskningen fant Young at mange av disse pasientene var vesentlig preget av mer rigide kognitive strukturer; mer kroniske, ofte livslange problemer; og mer dyptgående dysfunksjonelle oppfatningssystemer (Kellogg & Young, 2006). Young valgte å kalle disse kognitive strukturene for skjemaer. Skjemaer som oftest hadde bakgrunn i en vanskelig barndom og oppvekst. En oppvekst hvor barnets grunnleggende behov ikke hadde blitt møtt, og innarbeidete mistilpassede mestring- og overlevelsesstiler hadde blitt løsningen for barnets overlevelse.

Skjema – Et større fokus på klientenes oppvekst og utvikling.

Skjemabegrepet, slik det fremtrer i Youngs modell, skiller seg fra det man ellers finner innen tradisjonell kognitiv terapi. Young refererer til skjemaer som organiserende prinsipper. Prinsipper som innbefatter brede temaer som har tankemessige, følelsesmessige såvel som motivasjonelle elementer (Nordahl & Nysæter, 2007). Youngs skjemabegrep bør derfor ikke forveksles med skjemabegrepet som for eksempel Beck og kolleger opererer med i deres egen behandlingsmodell for personlighetsforstyrrelser (Beck, Freeman & Davis, 2004). Der Beck for det meste forholder seg til de kognitive strukturene i skjemaet, tar også Young med det emosjonelle og øvrige sensoriske.

Young og hans kolleger har også identifisert fire ulike familiemiljømessige faktorer, som de mener ofte er til stede og som interaksjonerer med de biologiske faktorene, i utvikling av borderlineproblematikk spesielt. Disse er (1) et usikkert og ustabilt familiemiljø, hvor mangelen på sikkerhet nesten alltid er grunnet i misbruk eller fravær av omsorg, noe kan resultere i et ustabilt og usikkert tilknytningsforhold til foreldrene; (2) et depriverende familiemiljø, hvor de tidlige objektrelasjonene ofte er hemmede som en følge av en defekt eller fraværende omsorg, varme, empati, støtte, veiledning og beskyttelse; (3) et høyt  straffende og avvisende familiemiljø, som er preget av gjennomgående kritikk og avvisning; og (4) et undertrykkende familiemiljø, hvor det eksisterer implisitte regler for hvilke behov man har og hva man burde føle.

Youngs løsning på det hele ble å integrere teknikker fra flere psykoterapeutiske skoler. Eksempelvis ble det rettet et større fokus på utforskning av klientens oppvekst, implementering av opplevelsesorienterte teknikker, understrekelse av viktigheten av terapeut-klient-forholdet, og et større fokus på klientenes mistilpassede mestringsstiler (Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Youngs ulike skjema

Til sammen inneholder Youngs skjemateori nå 18 ulike skjema, fordelt på 5 ulike skjemaområder (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Jeg velger ikke å gå inn direkte på de ulike skjemaene her. Likevel, for at leseren i det hele tatt skal få et bilde av hva et skjema er, er det viktig med et eksempel:

Emosjonell deprivasjon er et av skjemaene i Youngs modell. De klientene som kjenner igjen dette skjemaet har, ifølge Young, tidligere opplevd at ens behov for emosjonell støtte ikke har blitt møtt. Av den grunn forventer man heller ikke at dette blir møtt i fremtiden. Om noen eksempelvis forsøker å dekke dette emosjonelle behovet kan dette også oppleves som vanskelig, da man ikke er kjent med dette fra tidligere. Dette kan også være frustrerende for omgivelsene, som forsøker å dekke klientens behov, samtidig som klienten ikke føler at sine behov blir dekket.

Skjematerapi og borderline personlighetsforstyrrelse

I tillegg til skjema har Young implementert ytterligere et begrep i sin terapimodell. Dette fenomenet er skreddersydd for borderlineklienter og har oppstått som en følge av Youngs erfaring med behandling av denne pasientgruppen. Modus, eller på norsk oversatt til skjematilstand (Nordahl & Nysæter, 2007), beskriver borderlineklientenes tilsynelatende tendens til å raskt endre humørtilstander (både kognisjonsmessig og humørmessig) hvor ulike «clustere» med skjemaer og mestringsstiler blir aktivert (Kellogg & Young, 2006).

Med utgangspunkt i modustankegangen ser Young på borderline som en lidelse/forstyrrelse som befinner seg langs et kontinuum hvor det ene ytterpunktet er multippel personlighet eller dissosiativ identitetsforstyrrelse (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Young ser på borderlineklientens indre verden som bestående av fem ulike moduser, som interaksjonerer på selvdestruktive måter. I sentrum for interaksjonen mellom disse ulike skjematilstandene lever klienten i et slags “indre teater”, hvor ulike skjematilstander tar plass på teaterscenen med hvert sitt manuskript. Om man forstår dette samspillet vil man også, ifølge Young, forstå borderlineklientenes irrasjonelle atferd bedre (Kellogg & Young, 2006). I skjematerapien forsøker man derfor å identifisere disse modusene og den måten de kommuniserer med hverandre på. Man forsøker med andre ord å identifisere den indre dialogen.

Et av hovedmålene med skjematerapi med borderlineklienter er å forsøke å styrke klientenes såkalte “sunne voksne- modus”, eller med andre ord forsøke å styrke den indre stemmen som forsøker å være rasjonell, som sier at man ikke skal handle impulsivt og som er mindre affektladet. Om man skal trekke inn Linehan og Dialektisk atferdsterapi her, så kan man tenke seg at Young ser på “den sunne voksne” som den megleren som befinner seg mellom dikotome ytterpunkter og som forsøker å finne et konsensus mellom disse ytterpunktene.

Litt om den terapeutiske relasjon i skjematerapi

I skjematerapien er det også et stort fokus på den terapeutiske relasjon. En skjematerapeut skal kunne vise varme og sympati og forsøke å danne en terapeutisk situasjon som oppleves som sikker og stabil. Hvor klienten føler seg akseptert. Der tidligere kognitiv-atferdsterapi tenkte at relasjonen kom mer av seg selv, som en del av terapiløpet, mente Young at relasjonen er en kjernefaktor i behandling av borderline personlighetsproblematikk. Young mener at borderlineklientene tidligere har hatt vansker med å få sine relasjonelle og omsorgsmessige behov dekket, og at terapeuten derfor må kompensere en del for dette, på en profesjonell og avgrenset måte. Dette skal, ifølge Young, være med på å lege tidligere “relasjonelle sår”. I så henseende trekker Young inn tilknytningsteori med bl.a. Bowlby.

En oppnår dog ingen endring uten at man også utfordrer og konfronterer. Young mener at man må benytte “empatisk konfrontasjon”. En skal vise empati for klientenes tidligere måter å mestre hverdagen på, men samtidig konfrontere på en gjennomtenkt måte. En skjematerapeut må med andre ord kunne balansere mellom støtte og konfrontasjon.

Virker det?

Det er ikke gjort enormt med forskning på skjematerapi. De effektstudiene som imidlertid er gjort har vist lovende effekter. Et studie viser at skjematerapi har effekt på behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, hvor den også har vist seg å ha signifikant bedre effekt enn Kernbergs overføringsfokuserte terapi. I tillegg viste Kernbergs terapiform signifikant høyere turnover enn skjematerapi.

Et nylig gjennomført studie understøtter også dette resultatet.

NB: Ønsker du fulle referanser, ta kontakt.

Øvrige ressurser for interesserte:

Kort innføring gjennom mentalhelp.net (intervju med Jeffrey Young)

Selvhjelpsbok (Gjenvinn livet ditt)

Den siste boken med innføring i terapimodellen

Forsidebilde: moriza@flickr.com